為進壹步完善我省城鎮居民醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據《河南省人民政府辦公廳關於轉發開展城鄉居民大病保險實施意見(試行)的通知》(豫政辦[2065 438+03]22號)，結合我省實際，制定本實施方案。
壹、指導思想
以黨的十八大和十八屆三中全會精神為指導，深化醫藥衛生體制改革，探索建立城鎮居民大病保險制度(以下簡稱大病保險)，構建和完善多層次醫療保障體系，著力解決“看病難、看病貴”問題， 切實減輕城鎮居民大病醫療費用負擔，促進我省城鎮居民醫療保險規範運行和可持續發展。
二、基本原則
(壹)政府主導，市場運作。政府負責政策制定、組織協調、資金籌集管理、加強監督指導。支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，不斷提高運行效率、服務水平和質量。
(2)責任與可持續發展。大病保險水平應當與經濟社會發展水平、醫療消費水平和基本醫療保險基金的承受能力相適應。加強社會互助，逐步形成政府、個人、商業保險機構的風險共擔機制，實現可持續發展。
(三)統籌規劃，註重銜接。在國家確定的原則和制度框架下，制定全省統壹的大病保險政策，統籌推進。充分發揮基本醫療保險、大病保險、社會醫療救助、疾病緊急救助等制度的協同互補作用，加強制度之間的銜接和平衡，形成保障合力。
(四)收支平衡，保本微利。科學測算、穩步啟動、規範運作，加強大病保險基金管理，確保基金平衡。提高大病保險績效，合理控制商業保險機構利潤率，努力實現商業保險機構保本微利經營。
三。融資機制
(1)融資渠道。大病保險基金從省轄市和省直管縣(市)城鎮居民基本醫療保險基金中籌集，不再向城鎮居民收取。
(2)資助標準。大病保險籌資標準參照當年全省城鎮居民基本醫療保險籌資總額的6%左右確定。綜合考慮省轄市和省直管縣(市)城鎮居民人均可支配收入、醫療消費水平、大病保險待遇公平性等因素，對省轄市和省直管縣(市)實行差異化籌資。資助標準分為26元、24元、22元三個檔次(見附件)。建立籌資標準動態調整機制，由省人力資源社會保障廳會同省財政廳根據上壹年度大病保險受益情況、城鎮居民基本醫療保險籌資水平和城鎮居民收入水平，確定省轄市和省直管縣(市)大病保險年度籌資標準。
(3)統籌層次。大病保險實行省級統籌，全省統壹籌集、管理和使用大病保險基金。
洛陽、安陽、滑縣可按現行大病保險政策繼續開展試點，年底前納入省級統籌範圍。
第四，保護的內容
(1)保護的對象。大病保險的對象是我省城鎮居民基本醫療保險的參保人員。新生兒從享受城鎮居民基本醫療保險待遇之日起享受大病保險待遇。
(2)保護範圍。參保居民在壹個保險年度內發生的住院醫療費用(含規定的門診慢性病費用，下同)，由城鎮居民基本醫療保險基金按規定支付後，個人累計超過大病保險起付線的合規醫療費用部分，由大病保險基金按規定支付。大病保險合規自付醫療費用的具體範圍由省人力資源和社會保障廳根據有關規定確定。
(3)防護等級。大病保險起付線參照我省上年度城鎮居民人均可支配收入確定。免賠額為654.38+0.8萬元。壹個保險年度內，累計超過起付線的合規自付費用醫療費用，由大病保險基金按比例支付:654.38+0.8萬元-5萬元(含5萬元)部分50%，5萬元-654.38+萬元(含654.38+萬元)部分60%，超過654.38+萬元部分60%。年度最高支付限額為30萬元。參保居民在壹個保險年度內住院(含多次住院)的，只承擔壹次大病保險起付線。參加大病保險報銷後，剩余費用不再重復累計計算。
建立大病保險起付線、支付比例和最高支付限額調整機制，由省人力資源社會保障廳會同省財政廳根據省轄市和省直管縣(市)大病保險基金收支情況、城鎮居民基本醫療保險籌資水平、城鎮居民年人均可支配收入等因素適時調整。
(4)保險年度。大病保險與城鎮居民基本醫療保險壹致，自然年度為保險年度，即6月65438+10月1至2月31。
(5)費用結算。參保居民在醫療保險定點醫療機構住院累計合規支付的醫療費用超過大病保險起付線的，在定點醫療機構實行即時結算。按照規定，應當由個人承擔的醫療費用，由本人與定點醫療機構結算；應當由大病保險基金支付的醫療費用，由商業保險機構與定點醫療機構結算。
對暫時不具備即時結算條件，但住院合規自付醫療費用超過規定起付線的，參保城鎮居民可持有效身份證件、轉診或異地就醫證明復印件(已轉診或異地就醫的)和城鎮居民住院報銷費用結算票據，到參保地商業保險機構指定的服務網點辦理大病保險報銷手續。
動詞 （verb的縮寫）搬運管理
(壹)承辦方式。省人力資源和社會保障廳堅持公開、公平、公正的原則，通過政府招標選擇承辦全省大病保險的商業保險機構。承辦大病保險的商業保險機構除應具備豫政辦[2065 438+03]22號文件規定的基本條件外，還應具備河南保監局公示的大病保險業務資格，並在我省城鎮居民基本醫療保險統籌地區設有分支機構(可享受同壹商業保險集團公司內其他子公司的服務網點和服務團隊資源* * *)。
(2)合同管理。省人力資源和社會保障廳與選定的商業保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任、權利和義務。合同期限為3年。在合同中約定籌資標準、保障範圍、費用結算和支付標準、損益和風險的控制和處理、信息交換和保障、考核辦法、監督管理、違約責任等。都有明確的定義。遵循收支平衡、保本微利的原則，商業保險機構年度利潤(含運營成本)應控制在當年大病保險基金籌集額的3%以內。年終按規定利潤率扣除利潤後，余額從下壹年度應撥付的大病保險基金中扣除。
(3)搬運服務。商業保險機構應在省轄市、縣(市、區)基本醫療保險經辦機構設立服務窗口或服務網點，為參保人員提供“壹站式”服務；建設大病保險支付結算管理信息系統，與各地城鎮居民基本醫療保險管理信息系統實現有效對接，確保大病保險醫療費用在定點醫療機構即時結算；合理分配醫療保險管理信息系統運行維護服務費；做好醫療費用審核、支付結算、定點醫療機構監管和業務咨詢工作，加強醫療行為監管和醫療費用監測，促進醫療行為規範化；改善服務流程，提高服務效率，及時向定點醫療機構支付大病保險醫療費用。省級社會醫療保險經辦機構要建立考核機制，對異地就醫人次、轉診率等指標進行監控考核，明確獎懲，強化地方責任意識。
不及物動詞基金管理
大病保險基金實行收支兩條線管理，專賬核算，專款專用。省級社會醫療保險經辦機構應當按照有關規定設立零余額收入賬戶歸集大病保險基金，並按期將收入戶存款匯入財政專戶。除收入轉入財政專戶外，不得發生其他支付業務，收入戶月末無余額。省財政部門根據省社會醫療保險經辦機構的申請，按期將大病保險基金撥付給商業保險機構。商業保險機構設立大病保險基金賬戶。
每年4月底前，由省轄市、縣(市)醫療保險經辦機構解決大病保險基金，並於次年據實結算。
省財政廳從大病保險基金中預留5%作為保單損失風險調節基金。城鎮居民基本醫療保險政策調整導致大病保險基金當年損失的，由商業保險機構在中標範圍內承擔損失，其余通過風險調節基金或提高下壹年度籌資水平等方式解決；非政策性損失由商業保險機構承擔。
七。職責分工
大病保險制度實施後，各省轄市、縣(市)不得降低基本醫療保險待遇水平。按照相關規定和要求，從1開始實施全省基本統壹的城鎮居民基本醫療保險政策，在12+31之前使用城鎮居民基本醫療保險網上結算應用軟件，為大病保險發展提供良好支撐。
省發展改革部門統籌經濟社會發展，加強對全省大病保險的指導。省級人力資源社會保障部門牽頭制定大病保險基本政策；通過公開招標選擇商業保險機構，並與確定的商業保險機構簽訂合同；加強對資金使用和管理的審計監督。省級財政部門根據實際需要對本省醫療保險信息系統建設提供資金支持。審計部門加強對大病保險基金使用的審計。省級保險監管部門參與商業保險機構招標工作，加強對商業保險機構的日常業務監管和違規行為的查處。各有關部門要相互配合，加強溝通協作，形成工作合力，推動我省大病保險工作。
八。工作要求
(1)提高認識，加強領導。開展大病保險是建立健全城鎮居民重特大疾病保障機制的重要內容，是深化醫藥衛生體制改革、建立多層次醫療保障體系的重要舉措，對進壹步體現互助共濟、促進社會公平正義具有重要意義。各級政府和有關部門要高度重視，認真落實國家和我省關於大病保險工作的總體部署，切實把大病保險工作作為壹項重要任務，擺上重要議事日程，加強領導，積極協調，確保大病保險工作順利啟動和穩步推進。
(2)加強監管，規範管理。要加強監督檢查，確保大病保險順利推進。建立商業保險機構考核和獎懲機制，及時查處違法違規行為。加強對定點醫療機構服務行為的監管，規範醫療服務行為，保證醫療服務質量，控制醫療費用不合理增長。
(三)廣泛宣傳，加強引導。加大宣傳力度，向參保人廣泛宣傳大病保險相關政策和報銷方式。要加強對定點醫療機構醫務人員的大病保險政策宣傳和培訓，公布監督咨詢電話，暢通投訴渠道，接受社會監督。6月65438+10月1開始，重疾保險將按照此方案全面啟動。這項計劃是壹項試驗計劃。試行期間，省人力資源和社會保障廳將適時完善相關配套政策和管理制度，並根據城鎮居民基本醫療保險籌資水平和大病保險基金運行情況，會同省財政廳等部門適時調整相關政策。
附件
省轄市和縣(市)的程度
城鎮居民大病保險籌資標準
壹、籌資標準為省轄市、縣(市)26元。
鄭州、平頂山、濟源、鞏義市。
二、籌資標準是省轄市、縣(市)直管24元。
開封、鶴壁、新鄉、焦作、濮陽、許昌、漯河、三門峽、南陽、商丘、信陽、駐馬店、汝州、鄧州市、永城市。
三、籌資標準為省轄市、縣(市)直管縣22元。
周口市、蘭考縣、長垣縣、固始縣、鹿邑縣、新蔡縣。