小說第二十二回對此有清楚的描述。人民文學出版社1980年出版的《西遊記》，卷首有古幹繪制的《西遊記圖像》，其中第壹頁為《取經四聖》，而位於左上的第壹幅就是沙
僧肩挑擔、手握月牙鏟、項掛骷髏的形象，尤其正中間那具骷髏被刻意加大、突出。吳承恩為什麽要給沙僧設計這樣壹個可怕的道具呢？近日，中山大學古代戲曲與人類口頭和非物質遺產研究所教授、博士生導師康保成的壹篇論文最終揭開了謎底。
皈依前，沙和尚項下的骷髏是他吃人的見證，也是他炫耀戰功的壹種方式。
康保成認為，沙和尚項下掛著的骷髏，是他生吃活人的見證，這在小說中交代得清清楚楚。第八回，沙和尚被觀音菩薩降伏，情願皈依正果，主動講道：“我在此間吃人無數，向來有幾次取經人來，都被我吃了。凡吃的人頭，拋落流沙，竟沈水底。這個水，鵝毛也不能浮。惟有九個取經人的骷髏，浮在水面，再不能沈。我以為異物，將索兒穿在壹處，閑時拿來玩耍。”
按《大唐三藏取經詩話》的說法，沙僧的原型深沙脖子上那串骷髏是三藏法師的前身，據說唐僧曾兩度被深沙神吃掉。在元人《西遊記》雜劇中，深沙已變成沙和尚，他脖項上掛著九個骷髏頭，據說唐僧“九世為僧”，被沙和尚“吃他九遭”。如此說來，將骷髏頭掛在項上原本並不是菩薩的發明，而是沙僧炫耀戰功的資本。
這種用人頭骨來炫耀戰功的方式其實源於古代原始部落。據人類學家的研究，世界各地的原始部落，普遍存在獵首、食人並以人的頭骨做裝飾的習俗。在非洲原始部族中，戰俘往往被吃掉，而頭骨則成為被炫耀的戰利品。
據英國人類學家海頓的介紹，在澳洲土著中，人頭骨是戰利品，是勇敢的標誌。小夥子要娶妻，沒有人頭骨姑娘就不喜歡，找不到老婆。
壹個敵人被殺，就砍下頭，用藤索穿入下顎骨攜回家中。人頭被懸掛在房屋的正柱上作裝飾，猶如“壹束束葡萄，或壹串串蔥頭”。
獵頭習俗，往往和頭顱崇拜相聯系。著名人類學家弗雷澤《金枝》中多處記載了原始部族的獵頭習俗，幾乎無壹不是把頭顱當做神靈崇拜的。例如，在西非的原始部族中，國王逝世後，他的心要被新國王吃掉，但他的頭，則被供起來當做神物。我國史前時代也有獵頭習俗。《山海經》中的刑天，就是壹位被砍了頭的英雄。根據史書記載，直到漢代，還保留著以斬獲敵人首級的多少作為軍人論功行賞的憑據的制度。蔡琰《悲憤詩》中“馬邊懸男頭，馬後載婦女”的詩句，是北方少數民族以人頭炫耀戰功的真實記錄。
吳承恩的骷髏項鏈描寫，並非閑來之筆，其實有著很深的佛教淵源。
在《西遊記》第二十二回，沙僧皈依之後，遵照菩薩的指令，取下脖子上掛的九個骷髏，用繩子壹穿，又把觀音菩薩的紅葫蘆拴在當中，放在河裏，骷髏和紅葫蘆立刻變成壹只小船，將唐僧等人載過。到了岸上，木*行者收起了紅葫蘆，那些骷髏立刻化成九股陰風，壹會兒就不見了。流沙河是鵝毛都俘不起來的弱水，為何那些骷髏和觀音的菩薩的葫蘆壹起，就能成為渡水的寶筏？
康保成說，沙和尚項上的骷髏，不是普通的骷髏，它本是得道高僧(唐僧)的頭骨。在佛教密宗中，金剛、明王、護法神等神佛造像大都有骷髏裝飾品，有的戴骷髏冠，有的身戴骷髏瓔珞(項鏈)。例如，怖畏金剛身佩50顆鮮人頭，遍體掛人骨珠串。據說佩戴人骨、骷髏壹方面象征世事無常，另壹方面象征戰勝惡魔和死亡。
藏密中骷髏裝飾來自印度。八世紀時，蓮花生大師所創立的西藏金剛舞(即羌姆)，最初就帶有印度密宗儀式的顯著特點。在印度佛教那裏，壹般人的骷髏與得道高僧的骷髏價值完全不同。《大唐三藏取經詩話》和元雜劇《西遊記》都說沙和尚項上的骷髏是唐僧的前身。這唐僧可不是壹般的和尚，而是佛祖如來弟子金蟬子轉世、十世修行的羅漢，吃他壹塊肉便可長生不老。既然唐僧渾身上下都是寶，將他前身的頭骨擺成九宮形狀，再加上菩薩的寶葫蘆居中，得以順利渡過弱水便不難理解。
沙和尚原本壹直戴骷髏項鏈，只是到了元代，骷髏項鏈才逐漸變成了壹串念珠。
康保成認為，公元七世紀，印度佛教中的密宗還不正宗。後來密宗的勢力不僅很快在印度本土發展起來，而且迅速傳到我國，到唐玄宗開元年間，“三大士”(善無畏、金剛智、不空)先後翻譯密宗經典，並在各地建曼荼羅壇場，密宗才在我國傳播開來。《西遊中》中沙僧形象的前身——密宗護法神深沙神信仰，就是在這樣的背景下興起的。
據佛典記載，深沙與俘丘本是兩個惡鬼的名字，到唐朝時合而為壹，成為佛教密宗的護法神了。公元839年，日本和尚常曉將中土的深沙神王像帶到了日本。他帶去的深沙神像就