慢病管理系統1，設置專(兼)職人員管理慢病，建立轄區慢病防控網絡，制定工作計劃。2.定期篩查轄區高危人群和重點慢性病，掌握慢性病流行情況，建立信息檔案。3.對人群中的重點慢性病進行分類監測、登記、建檔和定期抽樣調查，了解慢性病的發生和發展趨勢。4.針對不同人群開展健康咨詢和危險因素幹預活動，舉辦慢性病防治講座，發放宣傳資料。5、對轄區內已確診的三種慢性病(高血壓、糖尿病、慢性呼吸道疾病)患者進行控制和管理。為慢性病患者建立健康檔案，實施規範化管理，隨訪並做好詳細記錄。6.建立相對穩定的醫患關系和責任，保證對慢性病患者的持續服務。7、鄉村醫生和診所醫生發現各種慢性病，及時向公共衛生組報告，如有漏報、虛報，壹經查實，將嚴肅處理。
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