肝癌的兩種治療方法

雖然“肝癌”的概念在日常醫患交流中被廣泛使用，但所謂的“肝癌”實際上包括三種不同的病理類型:肝細胞癌(HCC)、肝內膽管癌(ICC)和HCC-ICC混合型，因為膽道系統在解剖結構上與肝臟密切相關。因為肝細胞癌占85%-90%以上，而肝內膽管癌更容易被歸為膽道癌。所以這裏的“肝癌”僅指肝細胞癌。

？肝癌治療領域的特點是方法多樣，學科交叉，但具有治療手段的多學科診療體系與肝癌的有序規範治療存在壹定的矛盾。因此，肝癌的診治主要是基於多學科診療團隊(MDT)的模式。

肝癌的治療分為局部治療和整體全身治療。

局部治療

局部治療分為:

1.外科手術

2.消融療法

3.介入治療

4.放射療法

1.外科手術

？肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長期生存的最重要手段，主要包括肝切除和肝移植。

？肝切除術主要適用於ⅰ、ⅱ期肝癌患者，部分ⅲ期肝癌患者也可考慮手術，但ⅳ期患者壹般不可手術。醫生通常需要在手術前對患者的壹般情況和肝功能儲備進行綜合評估。

當患者符合要求後，將進行肝癌根治術。然而，患者不壹定要接受手術才能恢復正常。臨床研究表明，肝癌切除術後1~2年是腫瘤復發的高峰期，5年內復發轉移率高達40%~70%。因此，所有患者術後都需要接受輔助治療，以降低復發的風險。許多臨床研究表明，經導管肝動脈化療栓塞術(TACE)聯合規範化抗病毒和保肝治療可降低術後復發率，有利於生存。

？肝移植也是不適合切除的失代償肝硬化背景的肝癌患者的根治性治療。但為了提高肝癌肝移植的療效，保證肝源的公平合理應用，患者通常要經過嚴格的篩選。

2.局部消融療法

？雖然手術是肝癌治療的首選方法，但大多數肝癌患者在確診時已處於中晚期或合並肝硬化，只有約20%-30%的患者有手術切除的機會。對於不能接受手術治療的肝癌患者，局部消融治療也是壹種可以得到根治的治療方法。

？局部消融治療(Local ablation therapy)是在醫學影像技術的指導下，以腫瘤為靶點，通過物理或化學方法在局部直接殺死腫瘤組織的壹種治療方法。主要包括:

？射頻消融術

？微波消融術

？冷凍療法

？高功率聚焦超聲消融術(HIFU)

？無水乙醇註射療法

？療效的評價通常在治療後1個月左右，通過動態增強ct或MRI來判斷。如果完全消融，患者需要定期復查，及時發現肝臟內復發病竈和新病竈；如果是不完全消融，可以再次消融。如果兩次處理後仍有殘留，應采用其他處理方法。

3、介入治療

？經肝動脈介入治療主要包括經導管動脈化療栓塞(TACE)和經導管動脈灌註化療(HAIC)，原理基本相同。

？TACE作為介入治療的代表，主要適用於部分肝功能IIb、IIIa、IIIb，Child-Pugh A或B級，ECOG評分0-2分的患者。其遠期療效受肝硬化程度、肝功能狀態、血清AFP水平、腫瘤體積和負荷、腫瘤包膜是否完整等因素影響。

？除了本身的治療價值外，TACE還可以結合消融和放療，最大限度地發揮其對肝腫瘤的控制作用；對於TACE治療後腫瘤縮小的患者，在再次獲得手術機會時，應盡可能進行手術切除。此外，TACE聯合全身治療也有較好的療效。

4、放療

？放射治療分為體外放射治療(立體定向放射治療)和體內放射治療(放射性核素免疫治療)。

？體外放療多屬於姑息性放療，主要目的是緩解疼痛、梗阻或出血。對於部分IIIa、IIIb期肝癌患者，放療可以使腫瘤縮小或縮小，重獲手術切除的機會。對於肝外轉移的患者，放療可以減緩腫瘤的發展，延長生存期。

內放療包括90Y微球治療、131I單克隆抗體、放射性碘化油和125I粒子植入。這些以不同形式的藥物攜帶的放射性粒子，可以連續產生低能X射線、γ射線或β射線，利用不同的植入技術直達病竈，以近距離低劑量輻射最大限度地殺傷腫瘤細胞。

系統療法

系統療法分為

A.分子靶向治療

B.全身化療

C.免疫療法

D.抗病毒治療和其他肝臟保護治療

A.分子靶向治療

？在中國，批準用於晚期肝癌的靶向藥物包括索拉非尼、瑞格非尼和普伐他汀。

？兩項大型國際多中心III期臨床試驗證明，索拉非尼對不同肝病背景的晚期肝癌具有壹定的生存益處。索拉非尼自問世以來，已經超越化療，在系統治療中始終占據壹線用藥的地位。2017年，臨床試驗表明，Ranvartinib的療效不遜於Sorafenib，並於次年獲準在中國上市，迅速被指南推薦為壹線藥物。Regofibril被批準用於索拉非尼治療失敗的患者。

？此外，Cabozantinib、Ramucirumab等分子靶向藥物處於臨床試驗階段或已上市但尚未進入中國。

B.全身化療

？傳統的細胞毒藥物包括阿黴素、氟尿嘧啶、順鉑和絲裂黴素。肝癌中，傳統化療單獨或聯合傳統化療有效率不高，且毒副作用大，可重復性差。主要原因是化療藥物不僅會激活乙肝病毒復制，還會損害患者肝功能，加重肝炎肝硬化，導致化療無法帶來生存益處。目前，含奧沙利鉑的化療方案主要用於替代傳統的化療藥物。

C.免疫療法

？肝癌的免疫治療主要包括免疫調節劑(幹擾素α、胸腺肽α1/胸腺法新等。)和免疫檢查點阻斷劑(CTLA-4抗體、PD-1/PD-L1抗體)。

？與傳統的免疫調節劑相比，近年來聲名鵲起的免疫檢查點抑制劑更有可能給肝癌患者帶來長期生存。

？在PD-1抗體-Nivolumab治療晚期肝癌的臨床試驗(CheckMate 040)中，262例患者有效率為16.8%，未接受索拉非尼治療的患者中位總生存期達到28.6個月，無論PD-L1是否陽性，均觀察到腫瘤緩解。Nivolumab於2065438+2007年9月被美國美國食品藥品監督管理局(FDA)批準用於晚期肝癌的二線治療。2065438+2008年6月，Nivolumab在中國上市。雖然目前只批準用於非小細胞肺癌，但其所有適應癥將陸續登陸中國。另壹種PD-1抗體Pabolizumab也在臨床試驗(KEYNOTE-224)中得到證實，可用於索拉非尼治療失敗後的肝癌患者。

D.抗病毒治療和其他肝臟保護治療

？核苷(酸)類似物口服抗病毒治療對合並乙肝病毒感染和復制活躍的肝癌患者非常重要。宜選擇效價高、耐藥性低的藥物，如恩替卡韋、替比夫定或替諾福韋酯。

？肝癌患者在治療過程中會伴有肝功能異常，需要適當使用保肝藥物，如異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽、磷脂酰膽堿、烏司他丁等。利膽藥，如腺苷甲硫氨酸和熊去氧膽酸。有助於保護肝功能，提高治療安全性，減少並發癥，提高生活質量。