住院日歷
名稱:。性別:男年齡:5歲國籍:。出生地:。
婚姻狀況:未婚職業:。單位:。郵政編碼:..
永久地址:...
入院時間:2002年4月10，病史采集時間:2002年4月10。
病史陳述:孩子媽媽的可靠性:基本可靠發病節氣:清明節後
主訴:反復發熱咳嗽5天。
現病史:邊緣兒5天前開始發熱、咳嗽、痰多、鼻塞、嘔吐胃內容物，無明顯誘因。多次到我院就診，用中藥和先鋒六號、魚腥草靜脈滴註治療，癥狀未見好轉。今天再次來到我院門診就診。為了進壹步系統治療，我從門診部住進了醫院。入院時癥狀:精神疲乏、發熱、咳嗽、咳痰、氣短、胃內容物嘔吐壹次、耳痛、無耳鳴、厭食、睡眠不好、大便不好、壹日三次、排尿。
既往病史:既往健康，否認水痘、麻疹、肺結核、肝炎史。
個人病史:母親孕期健康，足月分娩，生第壹胎，出生時體重身高不詳。出生時無窒息缺氧史，無病理性黃疸，混合餵養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，及時接種疫苗。
過敏史:自訴清開靈過敏史，否認其他食物藥物過敏史。
月經婚育史:
家族史:父母的健康狀況。否認遺傳病家族史。
用身體阻擋對方球員（如在冰球或長曲棍球中）
T 37℃ P 92次/分鐘R 20次/分鐘血壓
總體情況:
望神:意識清醒，精神疲憊，表情正常。
看顏色:正常臉，白顏色。
外貌:發育正常，營養壹般，體型偏瘦。
姿態:正常姿勢，自然姿勢，正常步態。
聲音:語言清晰，語言力度適中，咳嗽，無打嗝、噯氣、喘息、呻吟等異常聲音。
氣味:無特殊氣味。
舌像:紅舌白苔。
脈象:脈浮數。
皮膚、粘膜和淋巴結:
皮膚黏膜:皮膚黏膜無黃染，質地、彈性正常，皮膚微熱，無汗，無斑疹、瘡、疤、瘤，無穴位異常體征、血管體征、蜘蛛痣、色素沈著等。，並且沒有皮膚擦傷的跡象。
淋巴結:花生大小的頜下淋巴結可觸診，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。
頭和臉:
顱骨:顱骨正常，無畸形、腫瘤、壓痛，毛發密度、顏色、分布正常，無癤、癬、疤。
眼睛:眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，結膜輕度充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，眼睛等圓，直徑2.5毫米，對光敏感。
耳:耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突壓痛，聽力正常。
鼻子:無畸形、中鼻中隔、穿孔、鼻甲肥大或阻塞、鼻腔分泌物異常、副鼻竇壓痛、嗅覺正常。
口腔:嘴唇發紅，無皰疹、皸裂或潰瘍，牙齒正常，牙齦無出血或腫脹，口腔黏膜無皰疹、出血或潰瘍，咽部充血(++)，雙側扁桃體II0腫大，中腭。
頸部:
形狀:對稱，無異常腫塊。
狀態:對僵硬和壓痛無抵抗力，活動不受限制。
氣管:居中。
甲狀腺:無腫脹或結節。
頸部脈搏:無異常搏動和雜音，無頸靜脈膨出，無肝頸部返流征。
胸部:
胸廓:外形對稱，無畸形，肋間間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛和叩診痛，無水腫、皮下氣腫和腫塊，無靜脈擴張和異常反流。
乳房:大小正常，無紅腫壓痛。
肺:呼吸正常，雙側呼吸活動正常，聲音顫正常，雙肺清音觸診，呼吸時肺肝濁音界、下肺界、下肺界運動正常。雙肺呼吸音清晰，雙肺聽不到幹濕羅音，語音傳導正常。沒有胸膜摩擦音和喘息聲。
心臟:心尖搏動位於第4、5肋間左側鎖骨中線0.5cm處。心前區無負性心尖搏動和彌漫性搏動，無震顫或摩擦。心臟的左右濁音邊界如右圖所示。心臟節律性搏動，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未見病理性雜音。
血管:
動脈:橈動脈頻率、節律規律正常，無奇脈。股動脈和肱動脈沒有喀嚓聲。
外周血管:無毛細血管搏動征，無槍響，無水脈，無異常動脈搏動，杜羅齊茲征(-)。
腹部:
目測診斷:腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無腫脹、凹陷、皮疹、色素沈著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診:腹部柔軟，無壓痛或反跳痛。不要拒絕按。
叩診:鼓音，無活動濁音，腫塊。
聽診:腸鳴音正常，無呼吸，無血管雜音。
肝臟:肋骨下無觸痛，肝區無壓痛。
膽囊:未觸及，膽囊區無壓痛。
脾臟:未觸及，脾區無壓痛。
腎臟:雙腎無叩診痛，無腰疼。
膀胱:未觸及，輸尿管無壓痛點。
陰與排泄物:
兩陰:前後兩陰正常。
排泄物:未檢查。
脊柱肢體:
脊柱:生理曲度存在，無畸形、僵硬、壓痛，活動不受限制，雙側肌肉無緊張、壓痛。
四肢:肌力、肌張力正常，無外傷、骨折、肌肉萎縮。關節無紅腫、疼痛、壓痛、水腫、脫位，活動正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。
手指甲:手指甲紅潤，有光澤，形狀正常。
神經系統:
感覺:疼痛、溫度、觸覺、音叉振動、關節位置都正常。
運動:無肌肉緊張和萎縮，無癱瘓，無異常動作，運動和步態正常。
淺層反射:腹壁反射和足底反射正常，睪丸反射和肛門反射不查。
深層反射:二、三頭肌反射、橈膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常。
病理反射:霍夫曼(-)、巴賓斯基(-)、戈登(-)、查多克(-)、柯尼希(-)。
實驗室檢查:血液分析:WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。
胸片顯示:雙肺支氣管感染。
辨證依據:
四診結合參考，本病屬中醫“咳嗽”範疇，證候屬“風熱型”嬰幼兒年幼，肺氣虛弱，風熱邪襲，閉肺絡，肺氣失於蘇宣，可引起發熱咳嗽。鼻咽腔是肺胃的門戶，可以感受到風熱之邪，看到咽喉紅腫。肺與脾關系密切，肺氣受損時脾也是虧虛的，所以看到厭食，胃失去平衡而下墜，嘔吐，運化不正常時大便就爛了。舌紅、苔白、脈浮都是外感風熱的癥狀。
西醫診斷依據:
1.病史:反復發熱咳嗽5天。
2.癥狀和體征:發熱、咳嗽、咳痰、嘔吐壹次胃內容物、耳痛、厭食、睡眠不好、大便腐爛。咽充血(++)，大扁桃體II。雙肺呼吸音較粗，雙下肺可聽到少量幹濕羅音。
3.輔助檢查:血液分析:WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片:雙肺支氣管源性感染。
入院診斷
中醫診斷:咳嗽
風熱型
西醫診斷:急性支氣管炎
實習生:
居民: