痔疾病的內鏡下膠圈套紮治療
Henrique Perobelli SCHLEINSTEIN , Marcelo AVERBACH , Pedro AVERBACH , Paulo Alberto Falco Pires CORREA ,Pedro POPOUTCH I and Lucio Giovanni Battista ROSSINI
摘要
背景
對於有癥狀的痔瘡，其治療的選擇有很多種。從講究衛生到飲食調節乃至常規的外科手術都在此列。 而對於中度（Ⅱ度及Ⅲ度） 的內痔來說，最佳的替代性非外科手術療法則是膠圈套紮術。 最近，這個手術更是結合了胃鏡和靜脈曲張套紮器。這項技術被稱作痔瘡的內鏡下膠圈套紮術（ERBL）。
目標
本研究的目的是對比內痔患者接受 內鏡下膠圈套紮後的效果和早期及遲發並發癥的發生率。患者接受不同環數的內痔套紮手術後的滿意度 也將在本研究中進行分析。
方法
這是壹項納入了2007年到2014年本院治療的內痔患者的隊列研究。對治療後的早期並發癥和遲發並發癥的發生率以及患者在同壹次手術中 分別接受2環套紮和接受3環或以上環數 套紮的滿意度進行了對比。
結果
研究壹***納入了116名患者，術前患者主訴最多的癥狀就是肛門出血（72例，占比62.1%）。ERBL術中使用的膠圈數量也各不相同，少的只套紮了1環，多的套紮了6環。84例患者（占比72.4%）在術中接受了3環及以上環數的套紮。 套紮2環組和套紮3環及以上組之間在早期並發癥、遲發並發癥發生率以及患者滿意度方面沒有明顯的差別。
結論
內鏡下膠圈套紮是治療有癥狀的Ⅱ度及Ⅲ度內痔的壹種可行的、安全的、高效的方法。 該技術僅有輕微的早期和遲發並發癥的風險。無論是套了幾環，大多數都屬於容易解決的、沒有臨床復發的輕微並發癥。
內鏡下膠圈套紮的優勢
膠圈套紮是可行的、安全的、高效的方法
無臨床復發性的重大並發癥發生
減輕了病人的痛苦及負擔
介 紹
痔是腫脹的痔叢靜脈。痔叢是肛管內的壹種正常解剖結構，它參與機械性保護，控制排便、排氣以及參與肛門直腸區域的靜脈引流。每當支撐肛管直腸區域的結締組織功能減退時，痔瘡就可以在臨床上被檢測到。
痔瘡病（Hemorrhoidal disease，HD）的主要癥狀是由於血管的脫垂和擴張而產生的。其他相關癥狀包括炎癥、瘙癢、出血和血栓形成。在HD的發病機制中，有幾個危險因素被描述，如排泄時用力過大、慢性便秘、低纖維飲食、懷孕、遺傳、年齡和職業
在美國，痔瘡的患病率約為4.4%，痔瘡在白人和經濟較好的人群中更為常見，在年齡或性別上沒有差異。據美國國立衛生研究院（NIH）估計，每年有1040萬美國人因痔瘡相關問題尋求醫治，導致大約5億美元的支出。
內痔可根據Goligher評分法，按脫垂程度分為：Ⅰ級-僅出血，無脫垂；Ⅱ級-脫垂自發緩解，有或無出血；Ⅲ級-脫垂需要手動復位，有或無出血；Ⅳ級-不可復位的痔瘡組織脫垂。
HD治療方式根據脫垂等級而不同。Ⅰ級至Ⅱ級內痔瘡更適用於門診治療。Ⅲ級和Ⅳ級痔瘡以及那些難於門診治療的痔瘡通常需要更深度的治療。所使用的技術包含非外科手術、微創手術、切除性或非切除性外 科技 術等等。通常，對HD的外科手術治療僅適用於門診治療失敗以及有Ⅳ級內痔的混合痔患者。
由於痔瘡的良性特質，與外科手術導致的高發病率，術後較大的疼痛和較長的恢復期相比，特別是對於III級內痔患者，非手術療法可能是壹種比外科手術更好的選擇 。
文獻中描述了很多的微創技術，如膠圈套紮、紅外線凝固、冷凍治療、雙極電凝、激光光凝、硬化治療和射頻消融。
痔墊的膠圈套紮術是最常用的非手術療法。膠圈套紮術最初由Blaisdell於1958年提出，1963年由Barron改進，是治療有癥狀痔瘡的壹種有效、快速、簡單和低成本的技術。最近的研究表明，與其他方法相比，膠圈套紮術具有更好的緩解率和較低的復發率。
內鏡膠圈套紮術（ERBL）將傳統的膠圈套紮術與內鏡檢查相結合，在醫院環境下能提供更好的控制、醫學影像記錄和鎮靜。用於ERBL的裝置與食管靜脈曲張的器械相同，可在 壹 次手術中進行多個痔套紮，避免了多次手術的需要。
本研究的目的是評估ERBL治療痔瘡的可行性，並描述該手術的即刻和晚期並發癥。本研究亦旨在探討單壹ERBL手術中多重套紮的安全性。
方法
從2007年1月至2014年6月，有癥狀的Ⅱ級或Ⅲ級內痔患者轉診至Sirio Libanès醫院內鏡科。
患有嚴重合並癥（肝硬化，HIV攜帶者，慢性腎功能衰竭，慢性阻塞性肺疾病和冠心病），使用肝素，華法林，乙酰水楊酸，氯吡格雷或其他全身性抗凝劑的患者，有痔瘡手術治療史，痔瘡的存在血栓，肛周膿腫，肛周瘺管，肛裂，放射性直腸炎，炎癥性腸病，結直腸癌，肛管癌，肛門結膜病和直腸靜脈曲張均排除在本研究範圍之外。
患者入院Sirio-Libanês醫院內鏡科，並在充分腸道準備後，在鎮靜和麻醉下進行了結腸鏡檢查。完整的內鏡檢查完成後，使用胃鏡對痔墊進行膠圈套紮，並將內鏡下食管靜脈曲張膠圈套紮器（庫克 MBL-6或波士頓科學Super7）固定在內鏡頭端。 對最突出的痔墊首先套紮，其次是其他血管，直到所有內鏡可見的痔墊都被套紮（圖1） 。
套紮技術包括將痔墊吸進套紮器的套筒內。壹旦將痔瘡墊放在套筒內，釋放膠圈。所有的套紮均在齒狀線以上進行，以最大程度地減少術後疼痛。然後將套紮器從胃鏡中取出，套紮完成後再次插入內鏡觀察，以確保膠圈的正確放置（圖2）。
圖2. 痔乳頭套紮術後的狀態。胃鏡檢查在無蓋裝置後視鏡檢查中的應用。
術後觀察2小時，出院後隨訪10-14天。患者接受衛生和飲食指南以及針對局部疼痛的簡單止痛藥處方。
從套紮到手術後48小時內對ERBL的主訴，被認為是早期或直接的並發癥。48小時後出現的癥狀被認為是晚期並發癥。患者被要求量化他們對ERBL的滿意度。這些數據被記錄在醫生辦公室內每個病人的病歷上。
為了分析不良反應與放置的膠圈數量之間的相關性，將患者分為兩組：壹或兩個以及三個或三個以上膠圈。
然後使用Microsoft Excel 將收集的數據輸入工作表中。在檢查數據的壹致性之後，使用絕對頻率和百分比對定性變量進行描述性分析，並對定量趨勢的中心趨勢（均值或中位數）和離散度（標準差或第壹和第三四分位數）進行度量。為了測試套紮次數與ERBL術後立即並發癥發生頻率之間的關聯，使用了Kruskal-Wallis檢驗（因為套紮次數不確定）。Wilcoxon檢驗用於檢驗出血或疼痛的發生與套紮次數之間的關聯。使用Spearman的相關系數（ρ[r?]）評估套紮次數與疼痛強度評分之間的相關性。卡方檢驗用於確定早期或晚期並發癥的發生率與患者組之間的關聯。該測試還用於比較各組之間的滿意度。使用Wilcoxon檢驗比較各組的疼痛強度（因為疼痛強度變量不呈現正態分布）。統計顯著性水平設定為P