循證醫學的基本原則

1992年加拿大麥克瑪斯特大學的David Sackett及同事正式提出循證醫學的概念，同年英國牛津的lain Chalmers及同事們正式成立了英國Cochrane中心為循證醫學實踐提供證據，從此循證醫學在世界範圍迅速興起，經過10來年的發展目前已得到世界各國醫務工作者以及政府官員的普遍認可。著名腦血管病專家美國哈佛大學Caplan教授曾經指出循證醫學是時代的產物和20世紀的進展之壹。循證醫學之所以被提倡，是由於壹些有效的療法長期得不到推廣，壹些無效或有害的療法卻廣泛使用，經常是高額的醫療費用買來的卻是沒有證據證明有效的療法，病人得到的醫療服務質量並不令人滿意。那麽我們醫務工作者在臨床實踐中該如何正確理解循證醫學從而更好地為病人服務呢? 1 什麽是循證醫學即遵循科學證據的科學，它是壹種關於臨床決策思維及行為的原則和方式，提倡對患者的診治決策應根據當前可獲得的最好臨床研究證據以及醫生的經驗和患者的意願。循證臨床實踐(evidence-based practice)是指遵循證據的臨床實踐，即在臨床實踐中應用循證醫學的原理，根據最佳研究證據、臨床經驗和病人的選擇進行臨床決策。循證醫學強調要使用當前最佳的臨床證據，那麽，什麽證據是高質量的?根據循證醫學專家的分級水平，治療研究按質量和可靠程度大體分為以下五級:壹級— 所有隨機對照試驗(RCT)的系統評價(Systematic review或Meta壹分析);二級—單個大樣本隨機對照試驗;三級—對照試驗但未隨機分組;四級—無對照的系列病例觀察;五級—專家意見。國際上公認RCT的系統評價或RCT結果是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的依據，如果當前沒有這些高級別的研究證據，可依次使用其他證據，只是其可靠性降低，在以後出現更好的證據時應該及時運用這些證據，這才符合循證醫學概念中“依據當前可得到的最佳證據”的理念。 2 循證醫學臨床實踐要求遵循以下基本步驟 ①針對具體病人提出臨床問題;②全面收集有關研究證據;③嚴格評價研究證據;④將研究結果用於指導具體病人的處理。同時要考慮的問題是病人有無不適合使用證據的理由?可行性如何?利大於害嗎?不使用有關療法有什麽後果?價格承受能力如何?易使用性如何?病人的價值觀及對療效和副作用有什麽看法? 3 在臨床實踐中應用循證醫學值得註意的幾個問題 3.1 循證醫學把專家意見放在最低級別，這不等於否認專家意見。過去人們過多迷信個別專家的所謂“經驗”而忽略了知識的更新，認為他們的經驗是金科玉律。假如這些專家的經驗來源於缺乏嚴謹科學方法保證的臨床研究或者來自動物試驗、實驗室研究以及過時的教科書或者是主觀臆斷的經驗，輕信這類權威專家意見就容易導致臨床決策的嚴重錯誤。但是，如果是建立在循證醫學基礎上的經驗就值得推崇，因此循證醫學並不排除科學的經驗積累。這就是提醒我們在聽取專家意見時要註意他們的經驗來源。 3.2 為什麽認為Cochrane系統評價屬循證醫學中最高質量的證據?這是因為它由權威的統計學、流行病學和臨床專家領導方法學研究，有不斷更新的統壹工作手冊，各專業評價組編輯部結合專業實際制定特定的方法學，有完善的系統評價培訓體系。有健全的審稿和編輯系統進行質量把關，有發表後評價和反饋機制，要求作者對評論和意見做出及時反應，不斷更新，新證據發表後及時再版，有完善的原始研究資料庫提供原料，對原始研究質量進行了嚴格評價，有納入和排除標準。 3.3 沒有最佳證據存在時怎樣做出臨床決定?沒有證據有效不等於有無效的證據，若當前尚無隨機對照試驗等高質量證據時，可依次參考級別較低的證據或經驗處理病人(如少見病)，總之要應用當前可獲得的最佳證據。壹旦高級別證據發表，就應及時使用新證據。可能有效但尚無可靠證據時，要考慮副作用和經濟承受能力、及病人的選擇等問題;作為臨床醫務工作者最好是積極開展或參加臨床研究去提供證據。 3.4 循證醫學並不提倡來了病人以後才去尋找有關的治療方案，醫生平時就應該經常學習掌握相關領域最新醫學動態，否則只是臨陣磨槍，有時會錯過最佳治療期耽誤病人的有效治療。比如，壹位68歲的女性病人由於突然意識障礙4小時人院。既往有20年“風濕性心臟病”史，8年“心房纖顫”史。急診腦CT未見出血及其他異常密度影，心電圖提示房顫心律。神經系統查體:淺昏迷，壓眶見右側鼻唇溝變淺，右側肢體無活動，右側肢體肌張力低、健反射消失。診斷考慮腦栓塞，心房纖顫。該如何對此病人進行循證治療呢?根據循證醫學的資料，經治醫生知道對發生在3壹6小時之內的腦梗死有溶栓治療指征，醫生除了告訴家屬這些治療方法的好處外，還要解釋使用這些方法的風險。有關這些內容在Cochrane圖書館最近發行的光盤或Cochrane圖書館的網站(http://w .co chmne.or g)就能查詢到，Medline 網(http://w .ne bi.nlm.nih.gov/Pubmed)也能搜索到相關資料。目前的系統評價顯示溶栓治療組致死性顱內出血較未溶栓組增加4倍(OR 4. 15, 95% CT 2.%壹5.84),癥狀性顱內出血增加3倍(OR3.53,95% CI 2.96壹5.84)，近期病死率增高約1/3(OR 1.31,95% CI1 .13 壹1.52)。但是3個月後6個小時內使用溶栓治療者死亡或殘廢的危險降低17%(OR 0.83,95%CI0.73壹0.94),3小時內溶栓似乎更有效(OR 0.58,95%Cl0.46-0.74)0結論是溶栓組早期死亡和顱內出血的風險增加，但這些風險可被存活者殘廢率降低的效果所抵消。由於結果來自系統評價，屬於最高級別的證據，醫生就可以將這些結論告訴病人家屬，結合本例患者，老年，發病就有意識障礙，溶栓治療導致早期顱內出血的風險很大，如果家屬不願冒此風險以獲得降低遠期殘廢率的效益，可不溶栓怡療而使用阿司匹林抗血小板和對癥支持防止並發癥等措施，這種處理可能更有利於病人。又如，目前治療腦梗死的藥物和方法數不勝數，醫生面臨的問題就是根據循證醫學原則，選擇最有效的治療方法。據Cochrane中風單元(stroke unit)協作網最新的系統評價顯示，在眾多的治療方式中，對患者最有利的治療其實是中風單元，它可以使中風病人的早期(發病12周內)病死率降低28%，遠期(發病後1年)病死率降低17%。和傳統的普通病房相比，中風單元每治療100例中風病人可以減少3例死亡、減少需長期住院病例達3例、增加6例病人返家(幾乎都能生活自理)。雖然中風單元並不減少急性期的平均住院日和花費，但可以減少病人的長期住院率，每100例病人可以節省4萬到幾十萬歐元。因此中風單元最有益於腦卒中病人。中風單元強調對病人進行全方位的治療、護理和康復，所以其綜合治療效果優於單項治療的作用。因此，我們有責任呼籲建立中風單元滿足中風病人的需要，如果是醫院管理層人員，他們應該結合醫院的具體情況建立切實可行的中風單元。目前，在人類與新的烈性傳染病非典型肺炎(SARS)作鬥爭的過程中，也遵循著循證醫學的規律，使用當前最佳證據。非典是新問題，目前對非典的治療無高級別的有效證據，短期內也不可能有高級別證據可以采用，但專家根據積累的經驗，達成***識提出的診療方案(專家意見)以及全世界治療非典的經驗總結(無對照的系列病例觀察)是可以依據的，還可以參考動物實驗依據，這也是符合循證醫學概念中“依據當前可以得到的最佳證據”的理念。在戰勝非典的過程中我們應該做到科學防治、循證治療，不能毫無任何科學根據地亂用藥，如用碘鹽、板藍根等預防非典是無科學依據的。治療非典的新藥應該做臨床試驗證明有效和安全後，藥監局才允許上市。當然，隨著對非典研究的深人，新的實驗室和臨床研究會不斷發表，更可靠的證據將代替老的證據，醫生就會結合新證據和經驗不斷改進治療措施。我們相信通過全世界醫學家的通力合作，人類壹定會戰勝SARS的。我們也應該認識到隨著醫學科學的不斷發展，證據也在發展變化。循證醫學要求人們在使用證據時多分析多思考，評價其質量，不能把目前證據看成至高無上的教條。應隨著新證據的出現不斷更新自己的醫療行為。