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術後ICU危重病人的監護和治療

在現代外科領域裏,幾乎沒有手術禁區,病損的器官可以通過手術切除或修復。然而,疾病所造成的生理紊亂卻是壹個較持久的過程,並不會由於成功的手術而被立即糾正。如果病人在患病前即有潛在的內臟器官功能損害,再加上手術和麻醉的打擊,那麽就很有可能使這類病人術後發生壹系列嚴重的並發癥,乃至威脅病人的生命。因此,對這類病人在術後實施嚴密的監護和精心的治療是十分必要的。在有條件的地方,這個任務主要由外科ICU完成。無ICU的單位,即使在普通病房內,也應盡可能提供相似的條件。其基本原則,無論是ICU還是普通病房都是應當***同遵循的。

 使用各種儀器對病人進行生理功能監測的結果是ICU內加強治療的決策依據。由於現代科學技術的飛速發展和多學科的融合,新的儀器設備不斷進入監測領域,這些設備集現代機械、電子、微機和傳感技術於壹體,必須做到完全熟練地掌握。

 對檢測結果的解釋要全面合理,要充分考慮每項監測的局限性和制約因素,註意研究同壹系統不同指標間和不同系統間的聯系,防止片面性。例如,心、肺無論在解剖還是功能上都是聯系十分密切的器官,當獲得壹份動脈血氧分壓較低的報告時,所想到的除了肺功能損害以外,還應同時排除心排量下降的因素。當心、肺功能處於邊緣狀態時,即使肺功能沒有進壹步惡化,也可由心排量降低導致動脈血氣結果不良,此與混合靜脈血氧分壓降低和肺內分流有關。疾病是個連續的病理過程,因此應強調作連續和動態地觀察,孤立的、哪怕看來是“異常”的數據並不足以說明問題,突出的例證可見於循環壓力監測。雖然人們為中心靜脈壓( CVP)、右房壓( RAP)、肺動脈楔壓(PAWP)等規定過壹系列正常值,但仍不能根據壹個偏高的CVP、RAP或PAWP數據就簡單地判斷為容量超負荷或心功能不全,因為危重病人通常伴有心血管系統順應性下降,因此削弱了正常壓力數值反映容量和心功狀態的可靠性。這時,即使較低的容量和心室充盈不足也可能顯示較高的壓力值,為了鑒別,必須進行連續動態的心率、壓力和心排量等項監測,必要時還要輔以容量負荷試驗。

 要根據所獲詳實的監測資料制訂出合理的治療方案。在分析應用這些資料時,要辯證地而不是形而上學地,本質地而不是表面地看待病理狀態下的機體變化。我們往往可以發現,在諸如心排量、氧耗、通氣量、代謝等方面,許多指標都升高表現為“異常”。這種“異常”既是病癥的反映,但同時也反映了機體健全的適應和代償能力。因此,對這種變化正確的做法是應予保護,而不是人為地壓抑,強迫其返回“正常”,除非這種反應過於劇烈,並可能引起新的損傷。我們應該明確,所謂“正常值”僅可用於正常人,它並不能表示疾病狀態下的正常反應,如果在嚴重疾病時,那些反映代償機能的測量參數仍顯示為“正常”的話,則很可能表示病人的代償機能不足,這才是真正值得憂慮的。另外,我們還應該了解,外科病人與內科病人不同,後者的器官衰竭往往是原發的;而前者往往是繼發的,並主要是休克、容量不足,或嚴重感染的結果,因此預防是主要的治療任務,這使得在輸液、用藥等方面對外科病人通常要積極得多。

 目前,生理監測尚存在壹些新的問題,例如,壹些較重要和精確的監測還不能做到完全無創,並有損傷組織和誘發感染的可能。因此,在進行任何壹項有創監測前,均應權衡利弊,在不影響觀察和治療的前提下,盡可能采用簡單的和無創的監測系統。此外,現代監測只是傳統觀察和檢查手段的延伸和補充,雖然它們可以發現許多人類用眼睛和其它感官所不能發現的東西,但有時仍不能取代傳統的方法。例如,心臟瓣膜病變可以改變對血流動力學某些資料的解釋;氣胸可使休克難於復蘇等。生理監測有時難以發現這些問題,然而卻很容易被簡單的物理檢查所證實。總之,在我們充分肯定ICU和嚴密的生理監測的先進性和優越性的同時,也應看到其局限性和不足,做到揚長避短。事實上,盡管壹些ICU擁有相同的儀器設備和醫療條件,但治療結果卻迎然不同,以致迄今仍然可以見到對ICU大相徑庭的評價。

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