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每種手術都適合微創嗎?

文∕黃筱佩

微創手術傷口小,病人術後的復原較快,但每種手術都適合微創嗎?要開刀了,到底要選擇傳統開刀方式,還是微創手術呢?

微創手術顧名思義是相對於傳統手術的大傷口而言,對人體所引起的創傷較小,但是,卻可以達到相同目的的壹種手術方式。隨著醫學進步、器械發展日新月異,現在的微創手術從頭到腳都可執行,算是相當常見的手術方式。

微創手術傷口小復元快

臺大醫院新竹分院肝膽腸胃外科主治醫師黃俊傑表示,「微創手術( Minimally Invasive Surgery )」這個名詞最早在 1970 年代,主要的方式是在體表、體腔或是經由人體自然的開口,例如尿道、 *** 、 *** 、嘴巴等地方制造幾個小切口,把內視鏡或類似的監視構造以及手術器械伸到體內,再由醫師自體外透過電腦和螢幕的監視,操作這些器械來進行手術。

相對於傳統手術,微創手術最主要的好處是傷口比較小,所造成的傷口疼痛跟疤痕也較小,恢復正常活動的時間比較快,住院天數也較短,術後沾黏的機率比較低,對醫師而言,也較能看清楚手術範圍的全貌,達到令人滿意的手術結果。

但微創手術也有缺點,包括手術成本高、手術技術性高、手術時間相對比較久、醫師學習曲線相對比較長等等,然而隨著科技的進展、器械的不斷推陳出新,以及手術醫師的經驗累積,這些缺點已經逐漸被克服。所以,目前微創手術已經被廣泛運用在許多外科手術上。

不是每種手術都適合微創

黃俊傑表示,理論上所有的手術都有相對比較微創的方式,許多患者希望接受微創手術,不過,這樣的方式真的比較好嗎?其實並不盡然,因為如果只是讓傷口縮小、傷口數目變少,而采用微創的手術方式,有時候反而會增加疼痛感、傷害到體內更多的組織、大幅增加手術的時間,或是沒辦法把癌細胞清幹凈,對病患來說傷害反而更大。

微創手術的真正精神是利用手術的技術,以及現有的科技還有器械,幫助病人受到的創傷變小,而且又能達到同樣的手術目的,不單純只是追求傷口變小變美觀而已,也不是為了醫師和醫院的利益而作,所以,並不是每項手術或是每位病人都適合。

廣義的微創手術包括身體的微創、心理的微創、經濟的微創,甚至是對醫師的微創等各個面向,不單是指傷口或手術本身,而是需要整體考量,也就是所謂的個人化醫療。因此黃俊傑建議,每位病人要接受手術的時候,應與醫師討論並且了解各種手術方式的適應癥、優缺點、後遺癥,以及所需要的花費和可能發生的風險,以便量身打造壹個最合適的「微創手術」。

常見的微創手術種類

黃俊傑表示,在體內操作的微創手術,需要足夠的手術空間,而腹膜腔(包括腹腔以及骨盆腔)是人體最大的自然空腔,所以,腹腔鏡的手術是最早,也是最常運用的微創手術方式。

◎腹腔鏡手術:從最早期的輸卵管切除、結紮、闌尾切除手術開始,隨著器械的改良,大量運用於膽囊切除術、胃腸道功能性手術以及疝氣手術。在許多內視鏡自動器械包括諧波刀(超音波手術刀)、組織凝集器以及胃腸自動吻合器出現之後,腹腔鏡手術更廣泛運用於腹腔內各個器官,包括胃腸、脾臟、胰臟、肝臟、膽管、大腸直腸、腎上腺、腎臟、輸卵管、膀胱、卵巢、子宮等部位的手術。隨著時間的累積,已經有許多文獻證實:腹腔鏡手術和傳統手術相比,對於部分癌癥的預後有相同的效果,也因此腹腔鏡手術更加蓬勃發展,並且進展到傷口 2 公分左右的單孔腹腔鏡手術,以及最新的機器手臂輔助手術等。

◎胸腔鏡手術:在腹腔之外,胸腔是另壹個人體比較大的自然空腔,目前胸腔鏡手術的發展也已經成熟,大幅減少需要開胸腔手術病人的不適。

◎其他部位手術:除了以上兩者之外,人體許多部位的微創手術也在不斷的發展中,幾乎可以說「從頭到腳」都能嘗試,包括某些顱內病竈、鼻竇炎、甲狀腺、 *** 、四肢關節、心臟(冠狀動脈繞道手術)、脊椎(椎間盤突出)、腳部靜脈曲張的手術,使得患者受到的傷害越來越小,也能維持傷口的美觀。

該選擇傳統手術或微創手術?

《 視病況而定 》

黃俊傑表示,目前某些腹腔鏡手術已非常成熟,例如膽囊切除和闌尾切除,幾乎都是用腹腔鏡執行,不過,有部分的腹腔手術仍要視情況而定,並不完全適合微創。

以胃癌而言,目前技術上是可以做到微創,也確實可以達到傷口小、恢復快速的目的,但是,對於較晚期或是淋巴結轉移病患的長期預後,仍缺乏文獻證明與開腹手術有相同的效果。癌癥手術的目的是為了把淋巴結和癌細胞清幹凈,胃的某些淋巴結要花較多時間去清,腹腔鏡手術不見得可以把癌細胞清得更幹凈,因此,晚期胃癌腹腔鏡手術的成效,仍有待文獻和時間來證明。

但同樣是腹腔癌癥,大腸癌就沒這個問題,論文證實傳統與微創手術的效果相當,而且如果是直腸癌,因為位於骨盆腔深處,傳統開法比較難看清楚,用腹腔鏡或機器手臂手術反而比較看得到病竈,因此,目前已被大多數醫師采用。另外,同樣是惡性腫瘤,胃腸道基質瘤因為不需要清淋巴結,也比較適合腹腔鏡手術。

許多醫院紛紛引進的機器手臂手術,因為機械手臂穩定度比較高,手術過程不會抖,機械手臂的關節可以 360 度旋轉,靈活度更高,在某些空間狹窄的地方更適合做,比如甲狀腺手術、泌尿科的攝護腺手術,需要精細的動作時,可以發揮更大的效益。

《 視病人身體狀況而定 》

有些手術,因為技術性和復雜度較高,開刀時間原本就需要較久,例如胰頭癌的主要手術方式是「胰頭十二指腸切除術」,切除範圍包括胰頭、十二指腸、空腸上端、胃竇部、膽囊、總膽管等,壹臺刀需要 4 ~ 10 小時不等,如果改用腹腔鏡方式進行,可能要操作更久的時間,對病人傷害可能會更大,因此雖然技術上可行,但只有少數醫師采用。

另外,因為麻醉時間長,老人或血壓不穩的人,開完那麽久的刀,反而有可能並發中風或心肌梗塞等嚴重後遺癥,因此,要評估病人的身體狀況,如果是老人家或身體虛弱、免疫力差的人,不見得適合采取微創方式進行手術。

此外,若是最近腹腔內開過刀,尤其上下腹部都開過的,因為腹內組織沾黏,就不適合用腹腔鏡。但若上腹部開過刀,下腹部還有地方開洞,還是可以考慮的;或是 10 年前開過刀,可能沾黏沒那麽厲害,也可以考慮使用腹腔鏡來手術。黃俊傑表示,手術前任何檢查都看不出組織沾黏的程度,所以病人要先告知,讓醫師了解詳情,再評估適合哪壹種手術方式。

《 考量經濟問題 》

有些微創手術健保並沒有給付,或即便健保給付手術費用,但某些材料並不給付,因此病人在選擇手術方式前,可以先詢問清楚,以免身體的傷口小,但經濟的缺口卻變大了。

微創手術有健保給付嗎?

黃俊傑表示,微創手術的類別很多,通常健保都有給付手術費用,但某些材料不給付,例如諧波刀、組織凝集器、胃腸自動縫合槍等。健保有給付部分胃腸縫合釘的費用,但比較不會滲漏和流血的高階縫合釘則要自費,壹釘約 1 萬 5000 元左右。

因此,以腹腔鏡的胃部手術來說,若全部都要用高階縫合釘加上壹只縫合槍得花十幾萬元,並不是每位病人都可以負擔的,有的病人寧可傷口大壹點或只用健保釘,就可以來省下好幾萬元。

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