關鍵字：比伐盧定(ANGIOMAX)
在HORIZONS-AMI實驗當中，血管成形術後，無論是心臟病患的種族、年齡、糖尿病或腎臟功能高低，這些患者完成30天的療程後，Angiomax促成負面的臨床結果改善，並減少大出血情形，比伐盧定(bivalirudin)是壹種近年來應用於臨床的直接凝血酶抑制劑，於2000年批準在美國上市，其有效抗凝成分為水蛭素衍生物片段，通過直接並特異性抑制凝血酶活性而發揮抗凝作用，作用可逆而短暫。早期的臨床研究顯示：比伐盧定抗凝治療效果確切，且出血事件的發生率較低，和傳統的肝素抗凝治療相比使用更為安全。為了證明比伐盧定在急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者治療中的有效性和安全性，研究者設計了ACUITY臨床研究。
日前，ACUITY研究結果在《新英格蘭醫學雜誌》上發表，有關比伐盧定在對ACS病人實施介入治療過程中的應用以及應用時機等問題，再次引起心臟病學家的關註以及爭議。
甲方:有效降低ACS介入治療的出血事件——比伐盧定值得壹用，ACUITY臨床試驗旨在對比研究比伐盧定與傳統的肝素聯合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑治療，在高危ACS患者中的療效和安全性。在近期出版的《新英格蘭醫學雜誌》上刊登的ACUITY研究結果表明單用比伐盧定的療效與傳統抗凝藥物相當，在防止缺血事件的同時，能顯著減低出血的發生。 ACUITY研究***入選17個國家、13,819名高危的非ST段擡高型急性冠脈綜合征患者。病人被隨機分為3個抗凝組：普通肝素或低分子肝素與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯用組，比伐盧定與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯用組以及單用比伐盧定治療組。主要觀察終點為30天內發生的缺血性復合終點（死亡、心肌梗死或因缺血須行計劃外血管再通術）、嚴重出血事件及總的臨床結局（發生缺血性或嚴重出血事件的總和）。研究結果顯示，與肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯用組相比，單用比伐盧定治療組缺血性事件的發生率並未顯著增高（7.8% vs. 7.3%; P=0.32），大出血危險性下降了47%(3.0% vs. 5.7%; P<0.001)，總臨床結局也有顯著改善（10.1% vs.11.7%; P=0.015），比伐盧定單用並不劣於肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯用。此外，比伐盧定與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯用也並不劣於肝素與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑的聯合，但也無優勢可言。該負責人、哥倫比亞大學醫學中心的Stone認為,“進行早期介入治療的中高危ACS患者，如與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯用，比伐盧定是肝素或依諾肝素的合適替代物。與肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯用或比伐盧定+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯用相比，比伐盧定單治可使病人有更為明顯的凈臨床獲益，且30天內無事件生存率提高”。
佛羅裏達奧克拉心臟病研究所的Bittl認為，比伐盧定組的缺血事件雖然較聯合用藥組有輕度增加，但不具統計學意義，而其出血事件的發生率明顯下降，總臨床結局危險性下降了14%，這為比伐盧定的應用提供了強有力的支持。同時，Bittl也強調，與使用傳統抗凝藥物的病人相比，之前未接受過氯吡格雷治療的比伐盧定單治組病人缺血事件的發生率增加29%，“據此提示，須進行緊急介入治療的ACS病人,如未經阿司匹林或氯吡格雷充分預處理，還應予以糖蛋白IIb/IIIa抑制劑治療”。因此,Bittl認為，經過氯吡格雷預處理的ACS病人，可以用比伐盧定單治替代肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯合方案，這壹點得到ACUITY試驗結果有力的支持。Bittl自己主持的壹項研究顯示，在不穩定型心絞痛及梗塞後心絞痛患者行冠狀動脈成形術過程中，比伐盧定的效果比肝素好，比伐盧定組患者術後7天的總終點事件（死亡、血管再通術及心肌梗死）發生率少於肝素組（6.2% vs 7.9%，P=0.039），出血副作用發生率亦更低（3.5%vs 9.3%，P< 0.001）。ACUITY研究的主要參與者、肯塔基大學的Steinhubl並不認為氯吡格雷會對ACUITY試驗結果造成過多影響。他認為該試驗使ACS病人的介入治療向前邁進了壹大步，為高危ACS患者提供了保障，單用比伐盧定對改善心血管事件的長期預後是有益的。不過，ACUITY研究的參與者也承認，該研究還存在壹些不足之處。其壹，試驗采用開放性設計，不排除偏倚可能。其二，與某些試驗相比，該試驗非ST段擡高型心梗者占研究對象59%的比例稍低。其三，研究采用的25%的非劣性檢驗邊界可能太寬。對照組觀察到的缺血事件發生率為7.3%，據此估計，試驗組缺血事件發生率如高達9.1%也可被認為不劣於對照組，但臨床上則可能會認為有意義。
乙方：對ACUITY研究結果持保留態度——應用比伐盧定“三思而後行”雖然ACUITY研究的負責人認為，單用比伐盧定的治療方案對於急性冠脈綜合征患者是安全有效的，但杜克大學的Harrington對ACUITY研究結果持保留態度。Harrington認為，該研究結果僅適用於行介入治療的中高危ACS病人；非劣性檢驗邊界值過大；比伐盧定治療在30天內的總臨床事件發生率仍較高；氯吡格雷對試驗的影響也值得關註，而且也是選擇抗凝方案時必須考慮的因素。此外，他還認為，抗凝藥物的選擇在很大程度上與當地的醫療習慣相關，與醫師是否采用介入治療以及對應用時機的把握等問題有關。因此，要明確ACS的最佳抗凝方案還有壹段很長的路要走。來自得克薩斯心臟病研究所的Ferguson曾主持過SYNERGY試驗，他的觀點與Harrington相似。Ferguson認為，ACUITY研究的結論並沒有為ACS的抗凝治療設立新的標準，只是為ACS提供了另壹種用藥選擇。ACUITY研究結果雖然顯示比伐盧定組出血事件發生率下降，但總體臨床事件並無顯著減少。依Ferguson的觀點看，ACUITY研究結果顯示，比伐盧定與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯用在缺血事件、出血以及總臨床結局等方面並未優於肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯用組，因此在介入治療過程中，雖然比伐盧定單治是壹個不錯的選擇，但如果決定聯用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，那麽，采用比伐盧定來代替肝素是不存在任何優勢的。此外，他還認為，比伐盧定並非ACS急診必須的首選用藥，其使用持續時間也不必延續至病人進入導管室。相關摘要比伐盧定治療急性冠狀動脈綜合征 Bivalirudin for Patients with Acute Coronary Syndromes Gregg W. Stone, M.D., Brent T. McLaurin, M.D., David A. Cox, M.D., et al.
N Engl J Med（《新英格蘭醫學雜誌》）2006;355:2203-2216 背景：目前指南建議，中高危急性冠狀動脈綜合征病人應及早進行介入治療，同時予以抗凝藥物，後者包括阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑等。研究人員對凝血酶特異性抑制劑比伐盧定在此類病人中的作用進行了評估。方法：13,819名急性冠狀動脈綜合征病人被分為3個抗凝組：普通肝素或依諾肝素與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯用組，比伐盧定與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯用組，以及比伐盧定單治組。主要觀察終點包括缺血性復合終點（死亡、心肌梗死或因缺血須行計劃外血管再通術），嚴重出血以及總臨床結局,後者為缺血性復合事件或嚴重出血的總和。結果：比伐盧定+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯用組30天內總缺血性事件率(7.7% vs 7.3%)、大出血率(5.3% vs 5.7%)、總臨床結局發生率(11.8% vs11.7%)並不高於肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯用組。比伐盧定單治組與肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯用組相比，總缺血事件發生率並未增高（分別為7.8% 和7.3%; P=0.32;相對危險度, 1.08; 95%可信區間為0.93～1.24），大出血率顯著下降 (3.0% vs.5.7%; P<0.001; 相對危險度, 0.53;95%可信區間為0.43～0.65)，總臨床結局率顯著下降（10.1% vs.11.7%; P=0.02; 相對危險度，0.86;
95%可信區間為0.77～0.97）。結論：采用介入治療的中高危急性冠狀動脈綜合征病人，在使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑的同時，聯用比伐盧定的缺血和出血發生率與聯用肝素時相當；單用比伐盧定組缺血發生率相似，但出血率有顯著下降。