液電碎石法
2 液電碎石法的別名液電碎石;液電碎石術
3 分類泌尿外科/腔道泌尿外科手術/經皮腎鏡手術
4 ICD編碼98.5101
5 概述經皮腎鏡術已成為腔道泌尿外科的重要內容,它擴大了泌尿外科腔道手術的臨床實用價值,改變了許多有關上尿路疾病診治的傳統概念,提高了診治水平。
1954年Goodwin等首先報道了經皮腎造口術,到20世紀70年代後期,Smith、Miller、Lange和Fraley才將腎造口作為通道用於診斷和治療上尿路疾病。20世紀80年代初,國外各大醫院都已較廣泛地開展這項工作。雖然由於80年代中、後期各種體外沖擊波相繼問世,使得許多的腎和輸尿管結石的治療不需要經皮腎鏡術,但經皮腎鏡技術仍在其他方面得以應用。
目前所使用的腎鏡有金屬硬腎鏡及纖維可變腎鏡。前者有多功能腎鏡、直視治療腎鏡、直角腎鏡及30°旁視腎鏡,後者與膽道鏡通用。可隨意調整轉換視野方向,操作方便,觀察清晰。各類腎鏡及其附件皆配備成套。
腎內液電碎石法(EHL)是壹種安全、快速有效的碎石方法,特別適用於超聲碎石難以擊碎的結石,或超聲機械發生故障,以及只能用軟性腎鏡才能達到的結石(圖7.11.5.41)。
1950年蘇聯工程師Yutkin首先敘述和證明了EHL的原理。20年前,Rose和Goldberg將EHL用於擊碎膀胱結石。1983年我國用自制的EHL機擊碎膀胱結石。1975年Raney報道將EHL用於腎結石。以後Lawson、Clayman等皆成功地用EHL擊碎較大的腎結石。
6 適應癥液電碎石法適用於腎結石過大無法經腎鏡直接取出者。
7 禁忌癥1.下列情況為絕對禁忌證
(1)未糾正或不可能糾正的出血性疾病。
(2)不可控制的高血壓。
(3)未經治療的尿路感染。
(4)結石在左腎,位置很高,並有脾腫大;或在右腎,位置高並有肝腫大。
(5)病人極其肥胖,從腰部皮膚到腎臟超過20cm。
(6)腎結核。
(7)同側上尿路患過移行上皮癌做過局部切除或經輸尿管電灼。
(8)對靜脈造影劑過敏。
(9)孤立腎。
(10)精神不正常或不能合作者。
2.下列情況為相對禁忌證
(1)腎臟位置高,進路需在第12肋以上。
(2)凝血機制不完全正常或氮質血癥。
(3)腎內集合系統小或在腎內有分叉。
(4)有嚴重的脊柱後側凸。
(5)先天異常,如馬蹄腎或盆腔異位腎。
(6)腎臟活動範圍很大。
(7)嵌頓很緊的輸尿管結石。
(8)有分枝的或鹿角結石,特別是集合系統擴大不多或結石發展到多個腎小盞,結石嵌頓在狹窄漏鬥部。
8 術前準備1.術前當天必須攝腹部X線平片,核實結石大小、部位。
2.靜脈泌尿系造影。若術前2~6個月內已攝者,不必重復。
3.術前必須獲得以下實驗數據? 血鈉、鉀、氯、二氧化化碳結合化碳結合力、血糖,血尿素氮、肌酐、尿常規、尿培養,血紅蛋白、全血細胞計數、血小板計數、凝血酶原時原時間和活動度,尿鈣、磷、尿酸,血型、攝胸部X線片和作心電圖。
4.術前給予抗生素,對有菌尿者,應靜脈滴註抗生素。
5.經皮腎造口前可靜脈輸液(200ml/20min或150~200ml/h),給利尿劑(經靜脈給予甘露醇6~12g或呋塞米10~20mg),以使腎盂擴張。
6.根據所用麻醉種類決定術前用藥。
7.經皮腎造口前,經尿道放置輸尿管導管(帶囊或不帶囊)時,要防止造影劑經輸尿管下流,作為阻塞用的氣囊輸尿管導管,應放在輸尿管近端充氣。
8.術前準備還應強調以下各點? ①交叉合血;②術前1d午夜後禁食禁水;③根據尿內菌種給予抗生素和鎮靜劑;④利尿,主要是增加內鏡的能見度;⑤腎造口管放置若超過10d,需重復檢查血紅蛋白、鉀及作尿細菌培養;⑥麻醉後即刻經尿道留置氣囊導尿管。
9.輸尿管插管? 盡管同時行逆行輸尿管插管會給病人增添不適,但實踐證明它有很多優點:①輸尿管導管可緩慢填充造影劑,使集合系統顯影,可避免術前做大劑量靜脈腎造影和減少腎盂穿刺。②有助於防止小結石或碎石後小碎片進入或存留於輸尿管;持續腎盂灌註,可防止腎盂內血塊形成。③通過導管註入等滲鹽水,保持腎盂擴張狀態,便於穿刺造口;使用可彎性膽道腎鏡時,更能顯示出經導管灌註的優越性,比如在使用擴張器擴張時,可降低腎盂穿孔的機會;如果發生腎盂嚴重穿孔,能夠通過輸尿管導管插入導絲,沿此導絲可順利、準確地置入腎造口管或輸尿管支架管。④用血管造影型或氣囊型輸尿管導管,能把輸尿管結石推回至腎盂內。⑤當腎造口管放置失敗或發生腎盂穿孔繼發尿外滲時,輸尿管導管可提供充分引流。
10.術前膀胱內留置導尿管,以免因利尿使膀胱過度充盈。
9 手術步驟1.病人應妥為保護,不能和周圍的金屬板接觸,多數病人可在局部麻醉下施行,經腎造口通道插入腎鏡及EHL探頭。
2.EHL必須在室溫下適當的液體介質中放電才能夠良好地工作。沖洗液壹般用0.15%~0.09%的鹽水溶液。如果用等滲鹽水或Ringer′s乳酸溶液,因電極放電能量低,將產生無效的火花。如果用純水,電極能發射高能電火花,也不適宜。
3.用EHL破碎腎結石,除非是鹿角結石,否則盡量用5F的電極在低功率(70~90V)範圍內,每秒低次數放電,目的僅是將結石擊裂成3~5片,每片直徑<1cm。這些碎片可從硬鏡中直接取出或用7F和10F抓鉗拉出。如果需要,也可加大功率或用9F電極,但不要將結石擊得過於粉碎,以免細小的碎片濺到腎盞中不易取出,以至以後發展成新的結石。如果結石完全是光滑的,意味著較硬,電極可在同點反復放電,使產生1條裂縫或1個腔洞,將其分裂成2塊以上的碎片後取出(圖7.11.5.42)。
10 術中註意要點1.5F電極能通過所有的硬鏡和16F軟性腎鏡。當通過軟鏡時,由於電極的硬度而降低了軟鏡的彎曲度,也由於電極桿占據了大部分鏡內工作通道,可使沖洗液流量減少50%。因此,在應用軟鏡時,需將輸尿管導管或5F血管造影導管置於結石旁側或遠側進行沖洗,以利於碎石。
2.腎內EHL只有沖洗液快速流動時電極頭才能放電。若腎盂擴張時,為有助於電極發生熱的消散,必須註意增加電極與腎盂粘膜間的距離。電極與結石最不規則的面相距應≤1mm。為達到這壹位置,從內鏡中看見電極觸及結石或撥動結石後,要輕輕後移壹點。同樣重要的是電極尖與腎鏡窺鏡頭端(物鏡面)要保持在5~10mm的距離,以防透鏡系統的損傷。放電以單擊為宜,以延長電極壽命。
3.當進行EHL時,為防止結石碎片落入輸尿管內,在碎石開始以前要經尿道逆行插入7F末端開口的血管造影導管或笛形頭輸尿管導管,或7F帶囊血管成形帶囊導管,以暫時阻塞腎盂輸尿管連接部。
11 述評1.電極與腎盂或腎實質直接接觸時,無意中不慎放電,可造成穿孔或出血。操作務必要將電極對準結石,相距1mm才能放電。
2.如果電極外絕緣後縮,不僅放電作用減弱,而且電極金屬頭易與桿分離,留於腎內成為金屬異物。除註意操作外,應避免使用已有衰老征兆的電極。
3.裝有心臟起搏器的病人,EHL可影響起搏器的功能。
4.EHL壹定不能和任何舊式內鏡連接,因舊式內鏡可傳導電流。
5.在操作EHL時,操作室內的工作人員若和病人接觸,都可能遭到輕度電擊,因此,都應帶上手套。