摘要] 文章總結呂草原老中醫在治療小兒外感發熱方面的臨床經驗，根據小兒臟腑嬌嫩、純陽之體、易感外邪及感邪後易傳變的生理病理特點，確立衛氣同治，截斷扭轉為治療原則，註意衛氣營血同治，在解表同時，亦清氣分熱及透營血分之熱，並註重固護津液。遣方時重用清熱解毒，早用苦寒，及時涼血透營，配伍養陰保津，如此數法聯用取得良好臨床效果。
關鍵詞] 小兒外感發熱；呂草原；衛氣同治；截斷扭轉
中圖分類號] R272；R249.2 文獻標識碼] B 文章編號] 1673-9701（2016）06-0115-03
Experiences of LV Caoyuan the veteran doctor of traditional Chinese medicine in treating exogenous fever of children
ZHANG Jie LV Caoyuan
Internal Medicine Department， Beijing Shijingshan District T.C.M Hospital， Beijing 100043， China
Abstract] The clinical experiences of LV Caoyuan the veteran doctor of TCM in treating exogenous fever of children ere summarized in this article. According to the physiological and pathological characteristics of children， such as delicate viscera， pure-Yang constitution， susceptible to exogenous pathogen and easy transmission， establish treating ei and Qi simultaneously， truncating and reversing as the therapeutic principle， emphasize treating ei， Qi， Ying and Xue at the same time. hile relieving exterior syndrome， clear heat at Qi level and let out heat at Ying-Xue level. Simultaneously， protect body fluid. In herbal prescription， use more heat-clearing and detoxifying herbs， using bitter and cold herbs early， cool blood and let out ying promptly， combine ith nourishing-Yin and protecting-fluid. ith those methods， then can get good clinical effects.
Key ords] Exogenous fever of children； LV Caoyuan； ei and qi simultaneously treatment； Truncating and reversing
呂草原老師為北京著名的中醫兒科專家，曾師從中醫兒科大師裴宗義、劉韻遠，學識淵博，造詣精深，行醫40余載，對兒科諸證獨具匠心，尤善治小兒肺系疾病及脾胃疾病，其根據小兒獨特的生理特點及不同的證候表現，靈活運用中醫辨證論治方法，以衛氣雙解為基礎，佐以截斷扭轉法，治療小兒外感發熱，效果顯著，無不良反應，臨床療效突出，獲得患兒家屬的廣泛贊譽。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，今將呂老治療小兒外感發熱經驗述之，以饗同道。
1 病因病機
凡因外感邪毒所致而以體溫升高、並伴有惡寒口渴、脈數等為主要臨床特征者稱為外感發熱。小兒發熱的'原因較多，其中以外感觸發最為多見，此類發熱多由風、寒、暑、濕、燥、火六淫致病，嚴重者或由疫癘之氣感染引起。清代醫家吳鞠通從陰陽學說出發，認為小兒時期的機體柔嫩、氣血未充、脾胃薄弱、腎氣未充、腠理疏松、神氣怯弱、筋骨未堅等特點，可以歸納為稚陽未充，稚陰未長者也1]。呂老根據小兒獨有的生理病理特點，認為小兒外感發熱的病因病機為小兒臟腑嬌嫩，腠理疏薄，表衛未固，氣血未充，易受外邪侵襲而發病，若感受風寒濕等外邪，腠理功能異常，陽氣內郁，不得宣泄，正邪相搏則發熱。外感發熱壹旦出現，具有起病急、熱勢高和轉變快等特點。同時伴有惡寒、咽癢或咽痛、咳嗽、噴嚏和流涕等癥狀。由於小兒本身生理特點，為純陽之體，所以在疾病發生後具有傳變迅速的病理特征，易寒從熱化或熱為寒閉，形成寒熱夾雜之癥。因此小兒外感發熱、外寒內熱多見。又因小兒形氣未充，發病後易虛易實、易寒易熱，若病情進壹步發展，外邪則可由衛氣進入營血，出現熱擾神明或熱入厥陰的驚厥、昏迷等變證。《醫學正傳·小兒科》雲：夫小兒8歲以前曰純陽，蓋其真水未旺，心火已炎2]。現代醫學則認為由於微生物致病或自身免疫性疾病導致體溫調定點升高，而出現發熱，小兒神經調節功能尚不健全故而發熱較難控制，同時小兒機體含水量較大，持續發熱極易導致水、電解質紊亂，所以小兒發熱的治療應予以重視3]。
2 治法方藥
2.1治法
從古至今，人們把外感熱病歸為溫病範疇，今世之醫治療該病者多師《溫熱論》中所言：大凡看法，衛之後方言氣，營之後方言血，在衛汗之可也，到氣方可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，即在外感熱病的治療過程中嚴格按照衛、氣、營、血四個階段處方遣藥4]。呂老師認為小兒外感高熱發病急、熱勢高、病情重、傳變快，稚陰稚陽，易虛易實，不耐寒熱，在高熱狀態下，更加易於傳變，發生閉、脫、痙、厥的病變。因此，對小兒外感高熱更應及時、有效地控制病情、降低體溫。而按部就班極易延誤病情，故在得病之初即宜用得力之藥，阻遏病勢發展，治療應以衛氣同治，截斷扭轉為大法，其中衛氣同治是指在治療之初即予宣散衛分法及清解氣分法同用，疏散外邪的同時清氣分之熱；截斷扭轉是指運用清熱解毒、清熱護陰、透營涼血法截斷病邪於氣營之間，使之不再繼續深陷入血分，同時防止陰傷變生毒邪內陷之證。 2.2基本方藥
金銀花15 g，連翹15 g，生石膏30g（先煎），茅根20 g，蘆根20 g，地骨皮6 g，銀柴胡5 g，白薇5 g，生大黃5 g。T≥39.0℃加青黛2 g。加味：咽紅腫者：加牛蒡子3 g、板藍根8 g。咳嗽者：加黃芩10 g、金蕎麥10 g、杏仁6 g、桔梗8 g、浙貝5 g、炙杷葉10 g。嘔吐者：加佛手5 g、姜竹茹6 g。
服藥方法：頻服，T≥39.0℃每小時服1次，39.0℃>T≥38.0℃每2小時服1次，38.0℃>T≥37.0℃每日服3次。療程壹般為2～3 d，體溫恢復正常達24 h可停藥。
方中銀花、連翹為君，疏散在衛之風熱；生石膏、生大黃為臣，解肌退熱、瀉火清熱，以清瀉肺氣分實熱；蘆根、茅根佐生石膏透肺氣分之熱，並能養陰生津、除煩止渴，無戀邪之弊，兼有利尿之功，使熱從小便出，不易致汗多傷津；地骨皮、銀柴胡及白薇，此三味藥善入血分，有清熱涼血、益陰除熱之功，既能清實熱，又能退虛熱，佐前藥清泄肺熱、透熱外出，可透清營血分熱邪，不易復燃。針對小兒外感發熱傳遍迅速，小兒發熱後常出現咳、痰、喘等肺系疾病表現，呂老在采用上述藥物治療發熱基礎上，常加用黃芩、金蕎麥等專清肺之臟腑熱，常達期效。此外，因小兒高熱易出現驚癇之象，對體溫在39.0℃以上患兒，呂老多加用少量青黛涼血、定驚止癇，有則制之，無則防之。
2.3 驗案舉例
病例1：患兒鄒某某，男，5歲，因發熱伴咳嗽3 d於2014年9月5日來診，癥見發熱、熱峰38.6℃，每日午後開始發熱，晨起退熱，無惡寒，汗不多，咳嗽、痰黃、流涕，納食可，小便黃，大便幹。舌紅，苔黃厚，脈細滑。診斷：風熱外感。治法：疏風解熱，兼清肺化痰。方藥：金銀花15 g，連翹15 g，生石膏30 g（先煎），茅根20 g，蘆根20 g，地骨皮8 g，銀柴胡5 g，白薇5 g，杏仁8 g，桔梗6 g，黃芩10 g，金蕎麥10 g，炙杷葉10 g，川貝3 g，陳皮6 g。二付，水煎服，囑患者體溫在38.0℃以上時2 h 1次，每次60 mL，T≥37.0℃時每日3次，每次60 mL。24 h體溫正常可停藥。2 d後患者復診，訴壹劑熱退。服藥後第2日體溫未再上升，目前體溫壹直正常，仍有咳嗽，咯黃痰，上方去生石膏，予5劑服用，5 d後家屬前來訴患者咳、痰均已消。
病例2：患兒常某某，男，19個月，因發熱1天於2014年11月20日來診，癥見發熱、熱峰38.8℃，夜間11點開始發熱，晨起38.8℃，汗不多，無咳嗽、流涕，哭鬧不止，不願納食，小便黃，大便未解。咽紅，舌紅，苔白厚，指紋在風關。診斷：風熱外感。治法：疏風解熱，解毒利咽。方藥：金銀花15 g，連翹15 g，生石膏30 g（先煎），茅根20 g，蘆根20 g，地骨皮8 g，銀柴胡5 g，白薇5 g，生大黃3 g，板藍根5 g，大力子3 g，桔梗6 g。二付，水煎服，囑患者體溫在38.0℃以上時2 h 1次，每次30 mL，T≥37.0℃時每日3次，每次30 mL。24 h體溫正常可停藥。2日後患者復診，訴壹劑熱退。服藥後第2日體溫未再上升，目前體溫壹直正常，不再哭鬧，納食恢復。
病例3：患兒楊某某，女，5歲，因發熱2天於2015年1月12日來診，癥見發熱、熱峰39.5℃，無惡寒，汗不多，惡心，未吐，咳嗽，無痰，納食不香，小便黃，大便幹。舌紅，苔黃，脈滑數。診斷：風熱外感，肺胃不和。治法：疏風解熱，清肺和胃。方藥：金銀花15 g，連翹15 g，生石膏30 g（先煎），茅根20 g，蘆根20 g，地骨皮6 g，銀柴胡6 g，白薇5 g，青黛2 g，杏仁8 g，桔梗6 g，黃芩10 g，炙杷葉10 g，浙貝5 g，桔紅5 g。二付，水煎服，囑患者體溫在39.0℃以上時1 h 1次，每次60 mL，T≥38.0℃時每2小時1次，T≥37.0℃日3次，每次60 mL。3日後患者復診，訴壹劑熱退。體溫恢復正常48 h，惡心、咳嗽均消失。
3 學習體會
呂老對治療小兒發熱有其獨到的見解：①治則要點：小兒外感發熱多見於溫病、傷寒發病過程中，屬外感六淫而為病者，其病多輕，病程較短，預後較好；而屬疫癘毒氣、體內正虛或內生之邪化火，又感六淫或疫毒者，其病多危重，病程較長，預後較差。此外，外感發熱的預後還取決於就診是否及時、診斷是否準確、治療是否得當。呂草原老師認為小兒外感熱病發展快、變化速、來勢兇、病熱重、威脅大，發病後很快表現衛氣營甚至血分同病的癥候，需註意衛氣營血同治，在解表同時，亦註意清氣分熱及透營血分之熱，切不可同成人外感病來衛氣營血逐步治之，因此治療手段要求速。呂老師不循常法，根據小兒病理生理特點和多年臨床經驗，使用衛氣同治及截斷扭轉並用，救急截變，快速控制病情，阻止疾病的發展蔓延，其主要措施就是先證而治。
自《內經》即有上工治未病之說，《金匱要略》亦有見肝之病，知肝傳脾，當先實脾的治療原則，這都是先證而治思想之肇端。先證而治是在掌握整個疾病發展變化規律的基礎上，料知預後，在相應的癥狀出現之前預先落實治療措施5]。②遣方要點：呂草原老師在治療外感發熱時以清熱解毒貫徹始終，時刻註意顧護陰津。陰傷的程度和性質直接影響著病勢的演變和發展，逆傳和內陷等多由此產生。若壹旦陰液耗盡，則陽無留戀，必脫而死也。因此，治療小兒外感高熱應重視顧護陰液，留得壹分津液，便有壹分生機6]。養陰護液首先須認清祛邪與扶正的關系。火熱毒邪是傷陰的根本原因，通過清熱解毒、瀉火涼血等藥物，及時有效地清除熱毒邪氣，才能有利於減少陰液損傷。
否則，火熱毒邪不除，徒持養陰增液，亦難於達到保津養陰之目的。在清除熱邪為主的前提下，配伍養陰保津的藥物，以防患於未然。蒲輔周老先生曾說，在治療小兒時既要避免杯水車薪，藥不勝病，又不能藥過病所，誅伐無過7]。呂老師重用清熱解毒、早用苦寒攻下、及時涼血透營，如此數法聯用方可直達病所。在整體把握外感發熱病機發展的基礎上，藥先於證，在衛應兼清氣，到氣須顧涼血，如此方能達到截斷之目的。故只有掌握疾病的發展規律，運用中醫思維方法，辨證施治，方能取得理想療效。
③服法要點：小兒脾常不足。患兒在發熱時多食欲減退，治療外感高熱的藥物多性味寒涼，則易於傷胃，因此，顧護患兒胃氣十分重要。為了避免或減少傷胃，退熱藥物宜少量頻服，使體溫緩降，熱邪逐步清出，透清熱邪，不易復熱，呂老根據自己多年的臨床經驗，要求發熱患兒每1～2小時服藥1次，直至體溫恢復正常。中病即止，切不可太過，以免傷胃耗津。呂草原老師治療小兒外感發熱，多1～2劑熱解，體溫維持穩定，極少復熱，獲得廣大患兒家長的贊譽，亦為中醫提供了寶貴的臨床經驗。