疾病診斷證明書1姓名_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
公司名稱:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _公司
主要病史和治療過程:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
醫生簽名:_ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
診斷部門的意見:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
醫生簽名:_ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
縣醫療保險委員會意見:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(蓋章)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
縣醫保中心審批意見:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
審計簽名:_ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
負責人簽名:_ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
註:1。本表由基本醫療保險特殊疾病診斷機構中相應專科副主任以上醫師填寫。
2.“主要病史和療程”應簡要記錄病史、癥狀、體征、輔助檢查結果和療程。
3.“診斷部門意見”欄應寫明疾病的名稱、分期、分類及並發癥的診斷。
疾病診斷證明書第二章姓名:_ _ _ _ _ _ _ _ _性別_ _ _ _ _年齡_ _ _ _ _聯系電話_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
單元_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
地址_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
疾病概述:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
診斷:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
醫生及建議:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
醫生:_ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
註:1。未加蓋本院醫療印章無效。
2.塗改無效。
3、僅用於疾病證明，不得用於其他證明。
疾病診斷證明書第三章姓名:
性別:男
年齡:
身份證號碼:
工作單位/家庭地址:
檢查結果:
診斷意見:
處理建議:
醫生簽名:
發布日期:
備註:
1.本證明僅反映患者就醫時(或就醫期間)的病情。
2、塗改或未加蓋病證無效。
(疾病證明)