(病例資料2019)金華60歲的羅，有40年的煙齡。前幾天由於在我院做胸部CT檢查，發現左右肺都有結節。他的家人來找我，讓我看看他的結節是不是惡性的，需要手術。以下是左肺上葉結節的平掃:
進壹步目標掃描後，圖像如下:
可見是典型的磨玻璃樣結節，直徑近2.5 cm，中間有空洞病變，但整體密度仍為純磨玻璃，伴有少許點狀高密度。根據以往的經驗，這些結節基本都是浸潤性腺癌，以貼壁生長為主。部分直徑較小，在亞厘米以內，也可以是微侵襲性腺癌或原位腺癌(少見)。所以我告訴考慮90%為惡性，並建議手術。根據目前的治療指南，大於2 cm的早期肺癌應進行肺葉切除和淋巴結清掃。小於2 cm者，如符合以下條件之壹:原位癌，固體含量小於50%，倍增時間大於400天，可行肺下切除，包括肺段切除和楔形切除。很明顯，羅的情況不適合做肺葉切除術。但是，他有自己的特殊情況。他的右下肺也有壹個毛玻璃結節，大部分是實性的。以下是他右側結節的普通掃描圖像:
進壹步的目標掃描顯示:
可見右下葉後段(鄰近基底段)約8 mm混合磨玻璃結節，邊緣不僅完整，胸膜也被拉長，也是典型的惡性征象。然後根據治療指南，先進行穿刺或楔形切除，如果病理為浸潤性腺癌，再進行右下葉切除和淋巴結清掃。
現在的問題是兩邊都是典型的惡性，兩邊都要做肺葉切除(術中要先取得病理依據)。如果是硬性的，要分階段進行肺葉切除和淋巴結清掃。但實際上，對於多原發癌，指南也在概念上指出:手術要慎重；優先考慮主要病變；盡可能保持肺功能(可以少切)；盡量壹次切除盡可能多的病竈。但具體到個案，實際上並沒有完全相同的規律可循。在這種情況下，分期肺葉切除術顯然是最標準、最徹底的，但它不是真實的，或者說是對患者最合理、最有益的嗎？顯然也有不同的看法和考慮。可以考慮綜合評估年齡、肺功能、患者意願、病理類型以及指南和規範的要求。壹般來說，有以下幾種選擇:
方案壹:左楔形切除+右楔形切除(雖然創傷小，但不符合腫瘤治療原則)；
方案二:左舌切除+右楔形切除(可選，意為妥協，左葉因其直徑大於2 cm，本應切除)；
方案三:左楔形切除+右背段切除(可選，意為妥協，右下葉應該已經切除了，因為磨玻璃結節基本是實性的)；
方案四:分期左舌切除、右背切除(可選，但手術需分期進行，即兩邊折中)；
方案五:分期左肺葉切除加右背肺段切除(可選，重點是直徑大於2 cm的左側浸潤性腺癌)；
方案六:左舌切除，右下葉分期切除(可選，重點是右側浸潤性腺癌，實性成分多)；
方案七:分階段切除左上葉和右下葉(雖然最符合原則，但肺損失較多，個人意見是兩側都應該是早期肺癌，所以打算不選)
方案八:左上葉切除+右下葉楔形切除(可選，左側符合原則，右側為折中楔形切除)；
方案九:左肺上葉楔形切除+右肺下葉切除(可選，這個符合右側原則，左側楔形切除是折中方案，但由於左側病竈大於2 cm，顯得不合適)。
其實各種選擇都有自己的道理。我們把案例發給了專業組，也有了自己的選擇和建議。個人意見是選擇右背段、左上葉楔形切除，基於以下考慮:患者60歲，還年輕，未來仍有腫瘤復發的可能；在大小和密度上，我個人認為密度更重要，因為純磨玻璃即使再大也不壹定有轉移，所以在同樣浸潤性腺癌下，選擇密度高的葉；之所以不能分期均勻切葉，是因為可以留有余地，以防以後腫瘤復發，術後生活質量相對更好。後來省裏兩個大醫生考慮了左上葉舌側切除和右下葉楔形切除的選擇，我就放棄了這個想法，打算做左上葉舌側切除和右下葉楔形切除。
操作安排在10.17。結果發現進入胸腔後斜裂發育不良。從葉裂遊離舌動脈非常困難，所以我們必須先處理舌靜脈，然後切斷舌支氣管。但當時舌側肺組織還躺在下側，沒有辦法擡起來，所以肺段平面的確定並不準確。切除肺段後未發現病變，再行適當的肺段切除(相當於左上)右楔形切除後，應首先考慮纖毛黏液性結節性乳頭狀腫瘤。術後常規病理:右側細支氣管腺瘤，左側浸潤性腺癌，淋巴結陰性。回過頭來看，目前選擇的方案是最合理的，符合規範或準則。
對於同壹個多原發癌患者，不同的醫生有太多不同的選擇來決定手術方案。我們希望我們的選擇盡可能對患者有利，創傷盡可能小，恢復更快。
#肺結節手術#