2總結正常人胸腔內有3 ~ 15 ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸腔內積液量不固定。即使是正常人，每24小時也有500 ~ 1000 ml的液體形成和吸收。胸膜腔內註射從毛細血管的靜脈端重吸收，其余液體從淋巴系統回收到血液中，過濾和吸收處於動態平衡。如果這種動態平衡被全身或局部病變破壞，臨床上就會因為胸膜腔內液體形成過快或吸收過慢而發生胸腔積液。
3診斷性影像診斷
胸腔積液量在0.3~0.5L時，X線片上只有肋膈角變鈍。更多的積液表現為向外向上的弧形上緣(圖1)。平臥時，積液向外擴散，降低了整個肺野的亮度。液氣胸中有液面。大量積液時，整個患側黑暗，縱隔向健側推移。積液的邊緣通常光滑飽滿，局限於肺葉之間或肺和膈肌之間。超聲波檢查有助於診斷。
圖1滲出性胸膜炎
b超可以發現胸腔積液覆蓋的腫塊，輔助胸腔穿刺定位。根據胸腔積液的密度，CT檢查可提示滲出液、血或膿，還可顯示縱隔、氣管旁淋巴結、肺部腫塊、胸膜間皮瘤、胸內轉移瘤。胸膜病變的CT檢查具有較高的敏感性和密度分辨率。很容易發現X線平片難以顯示的少量積液。
4治療措施胸腔積液是胸部全身性疾病的壹部分，病因治療尤為重要。在糾正原因後，泄漏的液體通常可以被吸收。滲出性胸膜炎的常見疾病有肺結核、惡性腫瘤和肺炎。
第壹，結核性胸膜炎
大部分患者對抗結核藥物的治療效果滿意，少量胸腔積液壹般無需抽液或僅確診。胸腔穿刺不僅有助於診斷，還可以減輕對肺、心臟和血管的壓力，改善呼吸，防止纖維蛋白沈積和胸膜增厚，防止肺功能受損。液體抽出後，中毒癥狀可減輕，體溫下降，有助於迅速恢復受壓的肺。大量胸腔積液每周抽2 ~ 3次，直至胸腔積液完全吸收。每次泵出的液體量不應超過65，438+0，000毫升。過快和過多的液體泵入可使胸腔壓力急劇下降，導致肺水腫或循環障礙。這種肺復張後的肺水腫，是由泵入胸液迅速產生的，表現為劇烈咳嗽，氣短，咳出大量泡沫樣痰，雙肺有濁濕羅音，PaO2 _ 2減少，X線有肺水腫征象。應立即吸氧，酌情使用糖皮質激素和利尿劑，控制進水量，密切監測病情和酸堿平衡。如出現“胸膜反應”，表現為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細數、四肢發冷，應立即讓病人停止活動，仰臥，必要時皮下註射0.1%腎上腺素0.5毫升，密切觀察病情，註意血壓，防止休克。壹般情況下，胸腔積液抽出後，不需要向胸腔內註射藥物。
糖皮質激素可減輕過敏和炎癥反應，改善中毒癥狀，加速胸水吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等後遺癥。但也有壹些不良反應或導致結核的擴散，應認真掌握適應證。急性結核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴重，胸腔積液過多者，可用抗結核藥物和糖皮質激素治療，壹般為潑尼松或潑尼松龍25 ~ 30 mg/d，分三次口服。當體溫正常，全身中毒癥狀緩解消退，胸腔積液明顯減少時，應逐漸關劑量，甚至停藥。戒斷速度不能太快，否則容易出現反彈現象，壹般療程在4 ~ 6周左右。
第二，膿胸
膿胸是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，伴有混濁的外觀和膿性胸膜滲出液。細菌是膿胸最常見的病原體。大多數細菌性膿胸與未能有效控制細菌性胸膜炎有關。少數膿胸可由結核或真菌、放線菌、諾卡氏菌等引起。目前感染性胸腔積液中最常見的病原體是革蘭陰性桿菌，其次是金黃色葡萄球菌和肺炎球菌。假單胞菌如銅綠假單胞菌和大腸桿菌在革蘭氏陰性桿菌中很常見。厭氧菌作為膿胸的常見病原體也得到了廣泛的證實。膿胸並發肺炎往往是單壹細菌感染。如果是肺膿腫或支氣管擴張合並膿胸，多為混合細菌感染。在使用免疫抑制劑的患者中，真菌和革蘭氏陰性桿菌感染非常常見。
急性膿胸通常表現為高燒、衰竭和胸痛。治療原則是控制感染，引流胸腔積液，促進肺復張，恢復肺功能。膿胸的致病菌應盡早應用有效的抗菌藥物，全身和胸腔內給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，采用反復抽吸或閉式引流。可用2%碳酸氫鈉或生理鹽水反復沖洗胸腔，然後註入適當的抗生素和鏈激酶，稀釋膿液，利於引流。少數膿胸可以通過用開水在肋骨之間密封瓶子來排出。對於支氣管胸膜瘺患者，不宜沖洗胸腔，以免傳播細菌。
慢性膿胸包括胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性衰竭、杵狀指(趾)等。治療時應考慮外科胸膜固定術。另外，壹般的支持治療也很重要，要給予高能量、高蛋白、維生素的食物。糾正水電解質紊亂和維持酸堿平衡，必要時少量多次輸血。
第三，惡性胸腔積液
惡性胸腔積液多由惡性腫瘤進展引起，是惡性腫瘤晚期常見的並發癥。比如肺癌伴胸腔積液晚期。影像學檢查有助於了解肺部和縱隔淋巴結的範圍。鑒於其胸腔積液生長迅速且持續存在，常因大量積液壓迫導致嚴重呼吸困難甚至死亡，需反復穿刺胸腔積液，但反復抽吸會造成蛋白丟失過多(1L胸腔積液含40g蛋白)，治療難度很大，效果也不理想。因此，正確診斷惡性腫瘤及組織類型，及時進行合理有效的治療，對緩解癥狀，減輕疼痛，提高生活質量，延長生命具有重要意義。
全身化療對壹些小細胞肺癌引起的胸腔積液有壹定療效。對於有縱隔淋巴結轉移的患者，局部放療是可行的。胸腔積液抽吸後，胸腔內註射抗腫瘤藥物，包括阿黴素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂黴素、氯硝柳胺、博萊黴素，是常用的治療方法，有助於殺死腫瘤細胞，減緩胸腔積液的產生，引起胸膜粘連。胸腔內註射生物免疫調節劑，如短小棒狀桿菌疫苗(CP)、IL-2、幹擾素β、幹擾素γ、淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK細胞)和腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)，是近年來治療惡性胸腔積液的成功方法，可抑制惡性腫瘤細胞，增強淋巴細胞的局部浸潤和活性，使胸膜粘連。為了堵塞胸膜腔，可采用胸腔插管引流胸腔積液，然後註入胸膜粘連劑，如四環素、紅黴素、滑石粉等，使兩層胸膜粘連，避免胸腔積液的再次形成。若同時註射少量利多卡因和地塞米松，可減輕疼痛、發熱等不良反應。盡管有上述治療，惡性胸腔積液的預後很差。
5病原學實驗室檢查:
首先，胸膜毛細血管中的流體靜壓增加。
例如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈阻塞，導致胸腔積液。
第二，胸膜毛細血管通透性增加
如胸膜炎(肺結核、肺炎)、結締組織病(系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎)、胸膜腫瘤(惡性腫瘤轉移、間皮瘤)、肺梗死、膈下炎癥(膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎)等。，產生胸腔積液。
第三，胸膜毛細血管內膠體滲透壓下降。
如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等。
第四，壁層胸膜的淋巴引流障礙
癌癥淋巴梗阻，淋巴引流異常等。，產生胸腔積液。
五、損傷引起的胸腔內出血
主動脈瘤、食道、胸導管等破裂。，導致血胸、膿胸和乳糜胸。
胸腔積液的主要原因和性質如表1所示。
表1胸腔積液的主要原因和性質
？滲出性滲出物(漿液性或血性)膿胸血胸乳糜胸傳染病？胸膜炎(肺結核，各種感染)，膈下炎性肺結核，各種肺部感染肺結核？腫瘤、循環系統疾病、上腔靜脈阻塞、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎惡性腫瘤、胸膜間皮瘤、肺梗死？惡性腫瘤、血管瘤破裂、肺梗死引起的低蛋白血癥性腎病綜合征、肝硬化其他疾病腹膜透析、黏液水腫、藥物過敏、放射性風濕熱、系統性紅斑狼瘡、胸部手術、氣胸創傷、食管瘺、氣胸、胸腔穿刺後創傷性化膿性感染、氣胸(伴撕裂性胸膜粘連)創傷引起的胸導管破裂、絲蟲病性胸腔積液最為常見。肺結核在年輕和中年患者中尤其常見。中老年胸腔積液(尤其是血性胸腔積液)患者應慎重考慮惡性病變和惡性腫瘤(如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤)向胸膜或縱隔淋巴結轉移，可能引起胸腔積液。腫瘤累及胸膜可使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或梗阻性肺炎累及胸膜可引起滲出性胸腔積液。偶爾，乳糜胸是由於胸導管阻塞而形成的。心包積液是由於心包受累，或因上腔靜脈阻塞導致血管內流體靜壓增高，或惡性腫瘤導致營養不良、低蛋白血癥，胸腔積液可為滲漏。
6胸腔積液的發病機制和吸收
健康人的胸膜腔處於負壓狀態(平均5cmH2O，1cmH2O98Pa)，胸水中含有膠體滲透壓的蛋白質(8cmH2O)。胸腔積液的積聚和消散也與胸膜毛細血管內的滲透壓和靜水壓力密切相關。壁層胸膜由體循環供血，毛細血管靜水壓力高(30cm H2O)。臟層胸膜由肺循環供血，靜脈壓低(11cmH2O)。體循環和肺循環的血膜吸收速度相同(圖1)。
圖1胸水循環與相關壓力(cmH2O)關系示意圖
根據動物實驗，每天可有0.5 ~ 1L液體通過胸膜腔。胸腔積液中的蛋白質主要通過淋巴管進入胸導管。
胸膜炎癥可使管壁通透性增加，更多的蛋白質會進入胸膜腔，使胸腔積液滲透壓升高。腫瘤可壓迫和阻斷淋巴引流，導致蛋白在胸腔積液中堆積，導致胸腔積液。門靜脈肝硬化常出現低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，可產生滲漏。有腹水時，也可通過膈肌或淋巴管的先天性缺損引起胸腔積液。過敏性疾病、自身免疫性疾病、心血管疾病或胸部外傷都可能增加胸腔積液的可能性。
臨床表現、年齡、病史、癥狀體征對診斷有參考價值。結核性胸膜炎多見於年輕人，常伴有發熱；中年以上患者要警惕肺癌引起的胸膜轉移。炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛和發熱。心力衰竭引起的胸腔積液就是滲漏。與肝膿腫相關的右側胸腔積液可以是反應性胸膜炎或膿胸。當積液量小於0.3L時，癥狀不明顯。如果超過0.5L，患者逐漸感到胸悶。局部叩診濁音，呼吸音降低。積液量增加後，兩胸膜分離，不再隨呼吸摩擦，胸痛逐漸減輕，但呼吸困難逐漸加重；大量積液時，縱隔臟器受壓，心慌、呼吸困難更明顯。
8輔助檢查1。出現
滲漏液透明清澈，靜置後不凝固，比重為:1.018。膿性胸腔積液如果感染了大腸桿菌或厭氧菌，往往會有臭味。血性胸腔積液表現為不同程度的洗肉水樣或靜脈血樣；乳狀胸水為乳糜胸；如果胸腔積液為巧克力色，應考慮阿米巴肝膿腫突入胸腔的可能性。黑色胸腔積液可能是曲黴菌感染。
第二，細胞
正常胸腔積液中有少量間皮細胞或淋巴細胞。胸膜發炎時，胸腔積液中可見各種炎癥細胞和增生、變性間皮細胞。漏出液中細胞數常小於100×106/L，主要為淋巴細胞和間皮細胞。滲出液中白細胞常超過500×106/L/L，膿胸時白細胞數超過1000× 106/L，中性粒細胞增多時提示為急性炎癥；淋巴細胞以結核性或惡性為主；當寄生蟲感染或結締組織疾病發生時，嗜酸性粒細胞經常增加。胸腔積液中紅細胞超過5×109/L時，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結核引起。胸腔穿刺損傷的血管也會引起血性胸腔積液，要仔細鑒別。紅細胞超過100× 109/L應考慮外傷、腫瘤或肺梗死，約60%的惡性胸腔積液可發現惡性腫瘤細胞，重復檢查可提高檢出率。胸腔積液中的惡性腫瘤細胞常具有細胞核增大、大小不壹、核畸變、核染色深、核質比異常、有絲分裂異常等特點，應註意鑒別。胸腔積液中的間皮細胞常變形，容易誤診為腫瘤細胞。非結核性胸腔積液中有5%以上的中間細胞，結核性胸腔積液中常低於1%。系統性紅斑狼瘡並發胸腔積液時，胸腔積液中抗核抗體滴度可達1: 160以上，狼瘡細胞容易發現。
第三，pH
結核性胸腔積液的pH值通常為
第四，病原體
胸水塗片找細菌和培養有助於病原體診斷。胸腔積液沈澱後結核性胸膜炎陽性率僅為20%，需在巧克力色膿液中鏡檢阿米巴滋養體。
動詞 （verb的縮寫）蛋白質
滲出液的蛋白質含量和胸水與血清的比值大於0.5。當蛋白質含量為30g/L時，胸腔積液比重約為1.018(每增加或減少1g蛋白質，重量增加或減少0.003)。泄漏液體的蛋白質含量低(
癌胚抗原(CEA):惡性胸腔積液中的CEA水平比血清中的升高更早、更顯著。如果胸腔積液的CEA值>:15 ~ 15μ g/L或胸腔積液/血清CEA >；1，常提示惡性胸腔積液。惡性胸腔積液中鐵蛋白含量增高，可伴有鑒別診斷參考。多種標誌物聯合檢測可提高陽性檢出率。
六、脂類
乳糜胸時，胸水中性脂肪和甘油三酯含量較高(>:4.52mmol/L)，呈乳白色混濁，蘇丹ⅲ染紅，但膽固醇含量不高，可見於胸導管破裂。“乳糜樣”或膽固醇性胸腔積液(膽固醇>:2.59mmol/L)，與陳舊性積液中膽固醇積聚有關，可見於陳舊性結核性胸膜炎、惡性胸腔積液或肝硬化、類風濕性關節炎等。含膽固醇胸腔積液含膽固醇高，但甘油三酯正常，呈淡黃色或深褐色，含膽固醇結晶、脂肪顆粒和大量變性細胞(淋巴細胞和紅細胞)。
七、葡萄糖
正常人胸水中的葡萄糖含量與血液中的葡萄糖含量相似，隨血糖的增減而變化。胸腔積液葡萄糖含量的測定有助於鑒別胸腔積液的病因。滲漏液和大部分滲出物的葡萄糖含量正常；結核性、惡性、類風濕性關節炎和化膿性胸腔積液中的葡萄糖含量可
八、酵素
胸腔積液乳酸脫氫酶(LDH)含量高於200U/L，胸腔積液LDH與血清LDH比值高於0.6，提示為滲出液。胸腔積液中LDH的活性可以反映胸膜炎癥的程度。數值越高，炎癥越明顯。LDH & gt？500U/L常提示胸腔積液中有惡性腫瘤或細菌感染。
胸腔積液澱粉酶升高可見於急性胰腺炎、惡性腫瘤等。急性胰腺炎伴有胸腔積液時，胸腔積液澱粉酶含量高於血清澱粉酶含量。有些病人有嚴重的胸痛和呼吸困難，這可能掩蓋了他們的腹部癥狀。此時胸腔積液澱粉酶有所升高，臨床診斷應引起重視。
淋巴細胞中腺苷脫氨酶(ADA)含量高。在結核性胸膜炎中，由於細胞免疫，淋巴細胞數量明顯增加，因此胸腔積液中ADA可高於100U/L(壹般不超過45U/L)。它對結核性胸膜炎的診斷具有較高的敏感性。
九、免疫學檢查
隨著細胞生物學和分子生物學的發展，胸腔積液的免疫學檢查受到了重視，對鑒別胸腔積液的良惡性、研究胸腔積液的發病機制以及今後發展胸腔積液的生物治療有壹定的作用。
在結核性和惡性胸腔積液中，T淋巴細胞增多，尤其是結核性胸膜炎，可高達90%，T4(CD+4)是主要因素。惡性胸腔積液中T細胞的功能受到抑制，其對自體腫瘤細胞的殺傷活性明顯低於外周血淋巴細胞，提示惡性胸腔積液患者胸層局部免疫功能受到抑制。系統性紅斑狼瘡和類風濕性關節炎所致胸腔積液中補體C3和C4成分減少，免疫復合物含量增加。
X.胸膜活組織檢查
經皮胸膜活檢有助於鑒別有無腫瘤和判斷胸膜肉芽腫性病變。當要診斷結核病時，活檢標本除了用於病理檢查外，還可用於結核培養。胸膜活檢不適合膿胸或出血傾向。必要時可通過胸腔鏡進行活檢。
超聲波檢查
可以區分胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸。可以為囊性積液提供更準確的定位診斷，有助於胸膜穿刺引流。
9鑒別診斷胸腔積液檢查量大到足以確定積液的持久性。通常滲出液要尋找全身因素，可能是除胸膜病變外的全身性疾病引起的。鑒別診斷應註意發病的先後，發熱、乏力、胸痛等全身或局部的肺、胸膜癥狀。呼吸困難，平臥，下肢水腫；是否有腹水或腹部腫塊、淺表淋巴結腫大、關節或皮膚病變等。，結合相應的血象、X線胸片、b超、胸腔積液、結核菌素試驗等。，必要時做胸膜活檢進行綜合分析。
在胸腔積液的診斷中，首先要區分滲出和滲漏。滲出性胸腔積液最常見的疾病是結核性胸膜炎，且多為年輕患者。結核菌素試驗陽性，體檢除胸腔積液體征外，無重要發現。胸腔積液呈草黃色，以淋巴細胞為主，胸膜活檢無特殊改變。在沒有有效抗結核治療的情況下，約1/3在5年隨訪後可能患有肺或肺外結核。胸腔積液滲漏可能與左心衰竭和低蛋白血癥有關。
結核性和惡性胸腔積液往往需要仔細鑒別，兩者在臨床上都很常見，但治療和預後有很大不同。惡性腫瘤侵犯胸膜引起的惡性胸腔積液稱為惡性胸腔積液，多為血性、塊狀、生長迅速，pH；500U/L，常由肺癌和乳腺癌轉移到胸膜引起。結核性胸膜炎通常有發熱，pH低於7.3，ADA活性明顯高於其他原因引起的胸腔積液，CEA和鐵蛋白通常不升高。如果臨床上難以鑒別，可給予抗結核治療，監測病情，隨訪化療效果。老年結核性胸膜炎患者可無發熱，結核菌素試驗常為陰性，應引起重視。如果檢測陰性，抗結核化療無效，仍應認為是腫瘤所致。結合胸水脫落細胞學檢查、胸膜活檢、胸部影像學(CT、MRI)、纖維支氣管鏡、胸腔鏡檢查，有助於進壹步鑒別。CT掃描診斷胸腔積液的準確性在於能正確區分支氣管肺癌的胸膜侵犯或廣泛轉移，這對惡性胸腔積液的病因診斷、肺癌的分期和方案的選擇非常重要。MRI可以補充CT掃描對胸腔積液的診斷，特別是對惡性胸腔積液的診斷，其特點明顯優於CT。胸膜活檢具有簡單、可行、損傷小等優點，陽性診斷率為40% ~ 75%。胸腔鏡對惡性胸腔積液的診斷率最高，可達70% ~ 100%，為制定治療方案提供依據。胸腔鏡可全面檢查胸膜腔，觀察形態特征、分布範圍及鄰近器官受累情況，可直視下進行多次活檢，故診斷率高，腫瘤臨床分期準確。雖然少數臨床胸腔積液的病因仍難以通過上述檢查確定，但如果沒有特殊禁忌癥，可以考慮開胸手術。
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