年齡:歲國籍:漢族
婚姻狀況:離異出生地:天津
職業:退休錄取時間:2010-05-19 9:30。
發病節氣:長夏記錄時間:2010-05-19 9:30。
病史陳述人:應確認患者及其家屬的病史並簽字；
主訴:腹膜透析2年，雙下肢水腫2個月，胸悶加重，平臥困難1天。
當前病史:患者兩年前因疲勞和出勤不佳而入住我院。腎功能顯示:Cr:1040 umol/L Bun:58.96 mmol/L Co2cp:10.7 mmol/L雙腎b超:雙腎實質損害，雙腎萎縮，右腎囊腫。行腹膜透析置管術，行腎臟替代治療。經過間歇性門診復查，定期透析，病情穩定。1.5年前，患者感冒後面部及下肢水腫，伴胸悶窒息，入院治療。住院期間接受中西醫結合治療。中藥以清熱化痰、活血化瘀為主，西藥以腹膜透析控制血壓、擴冠、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂為主。期間腦梗塞復發，出現意識不清、嗜睡、言語不利等癥狀。他的病情危急，出院後生命垂危，患者接受間歇性門診治療和定期透析。1年前，患者疲勞後面部及四肢水腫，從門診入院。住院期間以控制血壓、擴冠、糾正貧血、鈣磷代謝紊亂為主，病情穩定出院。經過門診間歇性正規治療，病情穩定。6個多月前，患者出現胸悶窒息。為了進壹步的系統治療，他住進了我們醫院。住院期間接受了腹膜透析、控制血壓、擴冠、糾正貧血等治療。病情穩定後出院。兩個月前，患者出現雙下肢水腫，最近四天水腫逐漸加重，並伴有胸悶和窒息。我院血液標本RT:RBC:3.51.1.012/L，HGB:1.03g/L；生化檢查:尿素(尿素):8.55 mmol/L，肌酐(CREA): 616.80 umol/L今早胸悶加重，平臥困難。為了做進壹步系統的診斷和治療，我去了我們醫院的門診，住進了我們科室。癥狀:神誌清楚，精神差，乏力，胸悶憋氣，雙下肢浮腫，全身嗜睡重，厭食，失眠，無尿，便溏，舌淡苔白，脈弱。
既往史:慢性腎炎40余年，慢性腎功能衰竭2年，高血壓65，438+00年以上，最高血壓230/65，438+0.30mmhg，平日服用派欣通、倍他樂克，血壓控制在65，438+0.40-65，438+0.50/90mmhg，否認糖尿病、冠心病病史。腦出血史65，438+00年以上，右上肢不活動，記憶力差，甲狀腺功能下降65，438+0年，否認肝炎、肺結核等傳染病史。兩年前在我院做腹膜透析置管，否認外傷史。兩年前在我院住院期間，因貧血輸註O型懸浮紅細胞12u，接種史不詳。
過敏史:否認藥物和食物過敏史。
家族史:否認遺傳病家族史
其他條件:出生在天津，長期居住在天津，否認地方病和疫情接觸史，否認疫區接觸史，否認旅遊史，否認吸煙史，否認飲酒史，性情壹貫溫和，飲食無特別偏好，初潮15歲，經期5天，月經周期28天，絕經年齡49歲，適齡結婚，現離異無子女。
用身體阻擋對方球員（如在冰球或長曲棍球中）
西醫體檢:
T: 36.5℃ P: 85次/分鐘R: 18次/分鐘BP: 140/100 mmHg。
意識清醒，精神衰弱，發育正常，營養偏離，體位獨立，體格檢查配合，全身皮膚鞏膜無黃色染色及出血點，淺表淋巴結無腫大，顱骨正常，咽部正常，扁桃體無腫大，氣管中段，甲狀腺小，頸部柔軟，頸動脈搏動對稱性無異常，頸靜脈無膨出，胸廓對稱性無異常，雙肺聲音清晰，呼吸音粗。心率85次/分，節律規則，各瓣膜聽診區未見病理性雜音，腹部平坦柔軟，下腹部可見約6cm手術疤痕及腹膜透析管，無壓痛或反跳痛，肝未最新，脾未最新，腸鳴音正常，未見胃腸形態， 雙腎無叩診痛，脊柱四肢無畸形，右上肢不活動，雙下肢水腫，前後陰未查。
中醫體檢:
神誌清楚，精神不振，神疲乏力，胸悶憋氣，雙下肢浮腫，嗜睡，厭食，失眠，無尿，大便不暢，舌淡苔白，脈弱。
輔助檢查:
2010-5-15天津中醫藥大學第壹附屬醫院血檢RT:RBC:3.51.1012/L，HGB:103g/L；
生化檢查:尿素(尿素):8.55 mmol/L，肌酐(CREA): 616.80 umol/L
初步診斷:中醫診斷:腎功能衰竭
證候診斷:脾腎兩虛，濁毒內蘊
西醫診斷:慢性腎功能衰竭(尿毒癥腹膜透析)
腎性貧血
腎性高血壓
心力衰竭
冠心病
心肌缺血
高血壓
甲狀腺機能減退
腦出血後遺癥
辨證依據:
因為脾腎虛弱，水濕不能運化，濕受阻，氣受阻，血液循環受阻，導致氣滯血瘀；時間久了，濕邪由熱轉濕，濕熱郁結阻滯氣機，使脾腎氣陰受損，升降開合異常。清者不升而排，濁者不能排而滯留體內；如果濕邪長期不去，就會化為濁毒，損傷臟腑，消耗氣血，導致臟腑氣血虧虛，最終導致腎功能衰竭。
西醫診斷依據:
1，病史:高血壓病史10年以上，最高高血壓230/130 mmHg。平日服用排心通和倍他樂克，血壓控制在140-150/90 mmHg，否認糖尿病病史40余年，否認慢性腎炎病史2年。
2.癥狀:腹膜透析2年，雙下肢水腫2個月，胸悶加重4天。
3.體檢:血壓:140/100 mmHg。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞濕羅音，心臟邊界不大，心音正常，心率85次/分，各瓣膜聽診區無病理性雜音。腹部平坦柔軟，下腹部有約6cm的手術疤痕和腹膜透析管，無壓痛。
4.理化檢查:2010-5-15天津中醫藥大學第壹附屬醫院血液檢查RT:RBC:3.51.1012/L，HGB:103g/L；生化檢查:尿素(尿素):8.55 mmol/L，肌酐(CREA): 616.80 umol/L
中醫鑒別診斷:
此病屬於腎功能衰竭範疇，應與虛弱相區別。兩者都主要是因為正能量不足。腎衰竭主要是由於長期患病損害腎臟，或因腎病遷延，脾腎衰竭，清陽不升，濁陰不降，導致津液瀦留，體內濕瘀，濁毒，主要表現為正能量不足，腰膝酸痛，食欲不振，面色蒼白，頭暈目眩等癥狀。體虛的病機主要是臟腑虧損，氣血兩虛，陰陽兩虛，久勞乏力，主要表現為五臟虛證，表現為身心衰退，形體消瘦，少肉，納差，心悸，氣短，自汗，盜汗，面色憔悴，或五心煩熱，或四肢冰冷，脈弱。綜合脈象，四診結合參考，患者診斷為腎功能衰竭。
西醫鑒別診斷:
此病屬於慢性腎功能衰竭範疇，應與急性腎功能衰竭相區別。兩者都是腎功能異常，但慢性腎功能衰竭是在各種慢性腎實質疾病的基礎上發生，持續發展，嚴重損害腎實質，腎功能緩慢下降。急性腎功能衰竭常引起急性腎功能衰竭，特別是長時間休克、腎毒性、急性重度血管內凝血等。，導致尿量驟減，尿比重低，肌酐清除率下降50%以上。根據患者的病史、癥狀、體征和理化檢查，可鑒別為慢性腎功能衰竭。
診斷和治療計劃:
1，二級保健
2、腎內科護理常規、腹膜透析護理常規
3.低鹽低脂飲食
4、負離子空氣療法(1/天)
5.病床紫外線消毒(1/天)
6、記住存取量
7、血壓測量(2次/天)
8、將導尿管留在體內
9、完善入院檢查，檢查多道心電圖自動分析。
10，治療主要是腹膜透析，擴冠，甲減糾正，降壓，貧血糾正，對癥治療。
腹膜透析液2000 ML腹膜透析Tid[醫院提供]
腹膜透析液X2000 ML腹膜透析Qd[醫院提供]
單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg口服，每日壹次[醫院自備]
左旋甲狀腺素鈉片25微克，口服，每日壹次[醫院自備]
葉酸片10 mg口服Tid[醫院自備]
艾司唑侖片2毫克口服Qn[醫院自備]
唑吡坦片X10 mg口服Qn[醫院自備]
硝苯地平控釋片X30 mg口服Bid[醫院提供]
纈沙坦膠囊80 mg口服，每日壹次[醫院自備]
碳酸氫鈉片1 g口服Tid[醫院自備]
這是醫院病歷的格式。門診病歷比較簡單，寫日期。
只要主訴，現病史，既往史，其他補充，體檢是必須的，中藥湯劑，中成藥，西藥(用法用量)。去做吧。