保險理賠是指在保險標的發生風險事故後，保險人對被保險人或受益人提出的索賠要求進行處理的行為。下面是我為大家帶來的關於保險理賠的知識，歡迎閱讀。
壹、什麽是保險理賠
保險理賠是指在保險標的發生風險事故後，保險人對被保險人或受益人提出的索賠要求進行處理的行為。保險理賠並不等於支付賠款，但是保險理賠對於保險人來說具有重要的意義。從法律角度看，保險人無論是否支付賠款，保險理賠是履行保險合同的過程，是法律行為。也就是說，被保險人或受益人提出索賠要求，保險人就應按照法律或合同約定進行處理。從經營角度看，保險理賠充分體現了保險的經濟補償職能作用，是保險經營的重要環節。保險理賠也是對承保業務和風險管理質量的檢驗，通過保險理賠可以發現保險條款、保險費率的制定和防災防損工作中存在的漏洞和問題，為提高承保業務質量、改進保險條件、完善風險管理提供依據;保險理賠還可以提高保險公司的信譽，擴大保險在社會上的影響，促進保險業務的發展。
二、保險理賠的基本原則
對被保險人來說，參加保險的目的是在保險事故發生時能夠及時獲得保險補償，解除自己的後顧之憂。對保險人來說，理賠功能的切實發揮足以體現保險制度存在的價值。因此作為保險經營過程中的關鍵環節，保險理賠須堅持以下三項原則：
(壹)重合同、守信用
保險人和被保險人之間的權利和義務關系是通過保險合同建立起來的，處理賠案是保險人履行合同中所約定的賠償或給付義務的過程。保險合同對保險責任、賠償處理及被保險人的義務等等作了原則性的規定，保險人應遵守條款，恪守信用。
(二)主動、迅速、準確、合理
所謂?主動、迅速?，是指保險公司在處理賠案時積極主動，及時深入現場進行查勘，對屬於保險責任範圍內的災害損失，要迅速估算損失金額，及時賠付。所謂?準確、合理?，就是保險人應正確找出致損原因，合理估計損失，科學確定是否賠付以及賠付額度。任何拖延賠案處理的行為都會影響保險公司在被保險方心目中的聲譽，從而影響、抑制其今後的投保行為，甚至造成不良的社會影響和後果。因此，保險人在理賠時，應主動了解受災受損情況，及時趕赴現場查勘，分清責任，準確定損，迅速而合情合理地賠償損失。
為了保護被保險人的利益，《中華人民***和國保險法》第二十三條規定：?保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求後，應當及時做出核定;情形復雜的，應當在三十日內做出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果 通知 被保險人或者受益人;對屬於保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協議後十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。?第二十四條規定：?保險人依照本法第二十三條的規定做出核定後，對不屬於保險責任的，應當自做出核定之日起三日內向被保險人或者受益人發出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，並說明理由。?第二十五條規定：?保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其賠償或者給付保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;保險人最終確定賠償或者給付保險金的數額後，應當支付相應的差額。?上述《中華人民***和國保險法》的規定，也體現了貫徹?主動、迅速、準確、合理?的原則。
(三)實事求是
被保險人或受益人提出的索賠案千差萬別，案發原因也錯綜復雜。對於某些損失發生的原因交織在壹起的賠案，有時根據合同條款很難做出是否屬於保險責任的明確判斷，加之合同雙方對條款的認識和解釋上的差異，會出現賠與不賠、賠多與賠少的糾紛。在這種情況下，保險人應既要嚴格按照合同條款辦事，又不違背條款規定，還應合情合理、實事求是地對不同案情的具體情況進行具體分析，靈活處理賠案。
三、壽險 理賠的流程
從保險事故的發生到保險人做出賠款決定以及被保險人或受益人領到保險金的整個過程，需要經過壹系列工作環節和處理流程。在通常情況下，壹個索賠案件的處理壹般要經過接案，立案，初審，調查，核定，復核、審批，結案、歸檔七個環節。在每個環節都有不同的處理要求和規定，以保證理賠有序和高效地進行。
(壹)接案
接案是指發生保險事故後，保險人接受客戶的報案和索賠申請的過程。這壹過程包括報案和索賠申請兩個環節。
1.報案。報案是指保險事故發生後，投保人或被保險人、受益人通知保險人發生保險事故的行為。《中華人民***和國保險法》第二十壹條規定：?投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生後，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。?
①報案的方式。報案人可以采用多種方式將保險事故通知保險人，可以親自到保險公司當面口頭通知，也可以用電話、電報、傳真、信函等方式通知保險公司，當然也可以填寫保險公司事先印制的事故通知書。其目的是將保險事故信息及時傳遞到保險公司，以便保險公司采取相應措施及時處理。
②報案的內容。報案人應在保險條款規定的時間內，及時將有關的重要信息通知保險公司的接案人。報案時需要提供的信息包括：投保人的姓名、被保險人或受益人的姓名及身份證件號碼、被保險人的保單號、險種名稱、出險時間、地點、簡要經過和結果、就診醫院、病案號、聯系地址及電話等。
③接案的要求。接案人員對報案人提供的信息應做好報案登記，準確記錄報案時間，引導和詢問報案人，盡可能掌握必要的信息。接案人員應根據所掌握的案情，依據相關的理賠規定，判斷案件性質以及是否需要采取適當的應急措施，並在《報案登記表》中註明。對於應立即展開調查的案件，如預計賠付金額較大、社會影響較大的案件，應盡快通知理賠主管及調查人員展開調查;對於應保留現場的案件，還應通知報案人采取相應的保護措施。
2.索賠申請。索賠是指保險事故發生後，被保險人或受益人依據保險合同向保險入請求賠償損失或給付保險金的行為。客戶報案只是履行將保險事故及時通知保險公司的壹項義務，但並不等同於保險索賠。報案是投保人、被保險或受益人的義務，索賠是保險事故發生後被保險人或受益人的權利。
①對索賠申請人資格的要求。索賠申請人是對保險金具有請求權的人，如被保險人、受益人。例如，人身保險身故保險金給付應由保險合同約定的身故受益人提出申請。沒有指定受益人時，則由被保險人的法定繼承人作為申請人提出申請;如果受益人或繼承人系無民事行為能力者，則由其法定監護人提出申請。人身保險中被保險人在生存狀態下的保險金給付申請，如傷殘保險金給付、醫療保險(津貼)給付、重疾保險金案件，受益人均為被保險人本人，應由被保險人本人提出申請。如被保險人系無民事行為能力者，則由其法定監護人提出申請。
②索賠時效。保險事故發生後，被保險人或受益人，必須在規定的時間內向保險人請求賠償或給付保險金，這壹期間稱為索賠時效期間。在索賠時效期間內，被保險人或受益人享有向保險人索賠的權利。超過索賠時效期間以後，被保險人或受益人向保險人索賠的權利喪失，保險人對索賠不再受理。《中華人民***和國保險法》第二十六條對索賠時效作了規定： ?人壽保險的被保險人或者受益人對保險人請求給付保險金的權利， 自其知道或應當知道保險事故發生之日起五年不行使而消滅。?
③索賠的舉證責任。索賠的舉證責任指索賠權利人向保險人索賠時應承擔的提供證據的義務，證明保險事故已經發生，保險人應當承擔賠償或給付保險金的責任。《中華人民***和國保險法》第二十二條規定：?保險事故發生後，依照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。保險人依照保險合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當即使壹次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供有關的證明和資料。?
(二)立案
立案是指保險公司核賠部門受理客戶索賠申請，進行登記和編號，使案件進入正式的處理階段的過程。
1.索賠資料的提交。申請人按壹定的格式要求填寫《索賠申請書》，並提交相應的證明和資料給保險公司;如果申請人不能親自到保險公司辦理，而是委托他人代為辦理，受托人還應提交申請人簽署的《理賠授權委托書》。
2.索賠資料受理。保險公司的受理人員在審核材料後，在壹式兩聯的《理賠資料受理憑證》上註明已接收的證明和資料，註明受理時間並簽名，壹聯留存公司，壹聯交申請人存執，以作為日後受理索賠申請的憑據;受理人如發現證明材料不齊，應向申請人說明原因，並通知其盡快補齊證明材料。
3.立案條件。對要進行立案處理的索賠申請，必須符合如下條件：保險合同責任範圍內的保險事故已經發生;保險事故在保險合同有效期內發生;在保險法規定時效內提出索賠申請;提供的索賠資料齊備。
4.立案處理。對經審核符合立案條件的索賠申請，進行立案登記，並生成賠案編號，記錄立案時間、經辦人等情況，然後將所有資料按壹定順序存放在案卷內，移交到下壹步工作環節。
(三)初審
初審是指核賠人員對索賠申請案件的性質、合同的有效性初步審查的過程。初審的要點如下：
1.審核出險時保險合同是否有效。初審人員根據保險合同、最近壹次交費憑證或交費記錄等材料，判斷申請索賠的保險合同在出險時是否有效，特別註意出險日期前後，保險合同是否有復效或其他變動的處理。
2.審核出險事故的性質。初審人員還應該審核出險事故是否在保險責任條款約定的事故範圍之內，或者出險事故是否屬於保險合同責任免除條款或是否符合約定的免責規定。
3.審核申請人所提供的證明材料是否完整、有效。首先，根據客戶的索賠申請和事故材料，判斷出險事故索賠申請的類型，例如，醫療給付、殘疾給付等;其次，檢查證明材料是否為相應事故類型所需的各種證明材料;第三，檢查證明材料的效力是否合法、真實、有效，材料是否完整，是否為相應的機關或部門如公安、醫院等所出具。
4.審核出險事故是否需要理賠調查。初審人員根據索賠提供的證明材料以及案件的性質、案情的狀況等信息判斷該案件是否需要進壹步理賠調查，並依據判斷結果分別做出相應處理。對需要調查的案件，提出調查重點、調查要求，交由調查人員進行調查;待調查人員提交調查報告後，再提出初審意見。對不需要調查的案件，提出初審意見後，將案件移交理算人員作理賠計算的處理。