(1)第壹階段(1978~1998):醫療保障改革試點。從20世紀80年代初開始，壹些企業和地方開始自發探索改革傳統的職工醫療保障制度，如醫療費用定額包幹或超支部分按壹定比例報銷，醫療費用支付與個人利益掛鉤等辦法。這些改革實踐的不斷發展，也為職工承擔醫療費用奠定了壹定的心理基礎，呈現出從公費醫療制度向適度自費制度的轉變。
為進壹步解決醫療保障領域日益突出的問題，4月28日，1984，衛生部、財政部聯合發布《關於進壹步加強公費醫療管理的通知》，提出積極穩妥改革公費醫療制度，開始了政府探索改革傳統公費醫療制度的新階段。
地方政府率先介入醫療體制改革實踐，主要方式是通過社會統籌控制費用。如河北石家莊自6月1985+01起在6個縣市開展退休人員醫療費用社會統籌試點；5月，1987，北京市東城區蔬菜公司發起“大病醫療統籌”，為巨額醫療費用這壹棘手問題提供了壹個易於操作的解決方案。
1988 3月25日，經國務院批準，成立了由衛生部牽頭，國家體改委、勞動部、衛生部、財政部、醫藥總局等八部門參與的醫療體制改革方案，指導醫改試點。同年7月，集團推出《員工醫療保險制度設想(草案)》。1989年，衛生部、財政部頒布了《關於公費醫療管理辦法的通知》，對公費醫療支出範圍內的具體13自費項目進行了說明。同年3月，國務院批轉國家體改委《經濟體制改革要點》1989，指出在丹東、四平、黃石、株洲進行醫療保險制度改革試點，在深圳、海南進行社會保障制度綜合改革試點。
在相關政策的指導下，吉林省四平市率先開展了醫保試點，重慶市璧山縣也根據試點方案進行了壹些改革嘗試。1990年4月，四平市公費醫療改革方案出臺；6月1991，11，海南省頒布《海南省職工醫療保險暫行規定》，自6月1992日起施行。1991 9月，深圳市醫保局成立，1992年5月，《深圳市職工醫療保險暫行規定》和《職工醫療保險實施細則》出臺。1994期間，國家體改委、財政部、勞動部、衛生部聯合制定了《職工醫療制度改革試點意見》，經國務院批準，在江蘇省鎮江市和江西省九江市試點，即著名的“兩江試點”。
在“兩河試點”的基礎上，1996年4月，國務院辦公廳轉發了《國家體改委、財政部、勞動部、衛生部關於擴大職工醫療保障制度改革試點開展更大範圍試點的意見》。
根據統壹部署，1997選擇58個城市進行醫療保障試點。截至8月初，已有30多個城市啟動了擴大醫改試點。到1998年末，參加醫療保險社會統籌和個人賬戶改革的職工4017000人，退休人員17000人，當年醫療保險基金收入達到19500億元。到1999，確定為試點地區的58個城市已全部開展試點工作。
“兩江試點”初步建立了“統賬結合”(社會統籌和個人賬戶相結合)的城鎮職工醫療保險模式。這種模式得到了擴大的試點協會的好評。與此同時，國內許多城市按照“統賬結合”的原則，對繳費機制進行了壹些改革和探索。除了“兩江試點”的“三通道”模式，統賬結合的具體模式主要有:深圳混合模式，即針對不同類型人群實行不同層次的保險模式，主要包括綜合醫療保險、住院醫療保險和特殊醫療保險；海南的“雙軌並行”模式采取個人賬戶和社會統籌基金分開管理的方式。後者用於支付住院費用，不能被前者透支，由社保局管理運營；青島“三項基金”模式的基本做法是在建立個人賬戶基金和統籌醫療基金之間加單位調節基金，由企業和職工個人繳納，單位調節基金和個人賬戶基金由企業管理。
(2)第二階段(1998):城鎮基本醫療保險制度的建立。1998 1998 2月，國務院召開全國醫療保險制度改革工作會議，發布《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，明確了醫療保險制度改革的目標任務、基本原則和政策框架，要求從65438到0999年，在全國範圍內建立覆蓋所有城鎮職工的基本醫療保險制度。以該文件的發布為標誌，我國城鎮職工醫療保險制度的建立進入了全面發展階段。
中國城鎮基本醫療保險制度的建立，對保障城鎮職工健康、促進社會和諧穩定發揮了非常重要的作用。1999系統正式實施以來，系統覆蓋面不斷擴大，取得了良好的社會效果。
(3)第三階段(1999~2006):城鎮多層次醫療保障體系的探索。
第壹，擴大基本醫療保險制度。城鎮基本醫療保險制度自建立以來，規模不斷擴大，覆蓋面不斷擴大。如1999年，國務院辦公廳、中央軍委辦公廳聯合發布《中國人民解放軍退役士兵醫療保險暫行辦法》，規定國家實行退役士兵醫療保險制度，設立退役士兵醫療保險基金，對退役士兵醫療費用進行補助；65438-0999勞動和社會保障部發布《關於鐵路系統職工參加基本醫療保險有關問題的通知》，引導鐵路系統職工由原來的勞保醫療制度向社會醫療保險轉變。
早在1996，上海就率先推出了“上海市少兒住院互助基金”，上海市95%以上的學生和學齡前兒童加入了基金保障體系，有效減輕了兒童家庭的經濟負擔。2004年9月1日，北京市中小學生和嬰幼兒醫療互助基金正式啟動。河北、廣東、江蘇、浙江、江西、吉林、四川等省份都出臺了相應的政策。
2003年5月，勞動和社會保障部發布《關於城鎮靈活就業人員參加醫療保險的指導意見》，次年5月，又發布《關於推進混合所有制企業和非公有制經濟組織職工參加醫療保險的意見》，將靈活就業人員、混合所有制企業和非公有制經濟組織職工、農村外出務工人員納入醫療保險覆蓋範圍。2004年，江西省出臺《江西省城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險試行辦法》，將城鎮靈活就業人員和縣城關鎮納入基本醫療保險覆蓋範圍。2004年5月24日，江西省九江市進壹步完善靈活就業人員醫療保險政策，2004年7月1實施。湖北省武漢市於2004年6月5438+01日頒布了《武漢市城鎮靈活就業人員基本醫療保險辦法》，同年6月5438+2月1日實施。2005年6月5438+2月，廣東省廣州市將靈活就業人員納入住院醫療保險範圍，實現了當地戶籍勞動年齡人口的“全覆蓋”。南京、貴州、重慶、太原、保定、張家口、汕頭、牡丹江、沈陽等城市出臺了相關政策。
自2006年以來，醫療保險系統已將農民工列為覆蓋人群。2006年3月27日，國務院發布《國務院關於解決農民工問題的若幹意見》，提出積極穩妥解決農民工社會保障問題。
2006年5月，勞動和社會保障部下發《關於開展農民工參加醫療保險專項拓展行動的通知》，提出“以省會城市和大中城市為重點，以農民工集中的加工制造業、建築業、采掘業和服務業為重點，對與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工統籌規劃、分類指導、分步實施，全面推進農民工參加醫療保險”。
第二，發展醫療救助制度。2005年以前，中國沒有全國性的醫療救助體系。2005年7月，國務院辦公廳轉發民政部、衛生部、勞動和社會保障部、財政部2005年4月印發的《關於建立城市醫療救助制度試點工作的意見》指出，從2005年開始，用兩年時間在各省部分縣(市、區)開展試點， 自治區、直轄市，然後用兩到三年時間在全國範圍內建立管理制度化、運作規範化的城市醫療救助。
《意見》指出，要慎重選擇試點地區，建立城市醫療救助基金。《意見》還規定，救助對象主要是未參加城鎮職工基本醫療保險的人員、已參加城鎮職工基本醫療保險但個人負擔仍較重的人員以及其他特殊困難人員。
第三，發展補充醫療保險。中國壹直鼓勵用人單位為員工建立補充醫療保險制度。《勞動法》第七十五條規定，“國家鼓勵用人單位根據實際情況為勞動者建立補充保險”。國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》也提出，“超過最高支付限額的醫療保險費用(基本醫療保險)，可以通過商業醫療保險等方式解決”。四川成都，65438-0996，全國較早試點補充醫療保險。中國的補充醫療保險有以下幾種形式:
首先是國家對公務員的醫療補貼。根據《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這個醫療補助政策實際上是公務員的補充醫療保險。實施這壹補充醫療保險的目的是為了保證國家公務員的醫療待遇水平與改革前相比不會下降。
二是社會醫療保險機構開展的補充醫療保險。這種形式的補充醫療保險是在強制“基本醫療保險”的基礎上，由社會醫療保險經辦機構提供，其保險起付線與基本醫療規定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，真正能夠分散風險，減輕用人單位和患病職工的負擔。由於社會醫療保險機構在補充醫療保險基金醫療費用的籌集、管理和控制方面具有壹定的優勢，這種形式是解決職工補充醫療保險問題的壹種很好的方式。需要註意的是，補充醫療保險基金和基本醫療保險基金應當相互獨立，不得透支。同時，要積極擴大補充醫療保險規模，提高補充醫療保險基金的抗風險能力。
三是商業保險公司提供的補充醫療保險。商業保險公司推出的補充醫療保險可分為兩種情況:壹種是參加過“基本醫療保險”的單位和個人向商業保險公司申請補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門模式。“基本醫療保險”的“封頂線”是商業補充醫療保險的起付線，起付線以上的高額醫療費用由商業醫療保險承擔，但商業保險公司壹般仍規定有賠付上限，如每年賠付金額不超過654.38+05萬元或20萬元。目前，國內壹些商業保險公司已經積極介入補充醫療保險市場。但由於高額醫療保險風險高、管理難度大，目前只有中國太平洋[7.69 -4.35%股吧研究]保險公司和中國平安[33.57 -1.41%股吧研究]保險公司在部分地區開展了部分活動。商業保險公司大規模承保此類業務，估計還有壹個過程。另壹種情況是，各大商業保險公司針對某些特殊疾病提供的“重疾險”、“癌癥險”等商業保險，也能對員工超出“封頂線”的高額醫療費用提供壹定程度的補償。
此外，補充醫療保險制度還包括工會組織經營的職工互助保險，即主要利用原有工會組織體系開展互助保險業務。補充醫療保險制度的探索有利於提高參保人的水平，從而抵禦較大的醫療費用風險，從而形成我國多層次保障方式、多渠道保障資金、科學支付方式、有效管理方式的城鎮職工醫療保障體系。
(4)第四階段(2007年):城鎮居民醫療保險制度試點。十六屆三中全會提出了“擴大基本醫療保險覆蓋面”的決議。2006年，黨的十六屆六中全會通過了《中央關於構建社會主義和諧社會若幹重大問題的決定》，進壹步明確提出“建立以大病統籌為基礎的城鎮居民醫療保險”。從2004年下半年開始討論建立城鎮居民醫療保障制度，2005年進行了壹年多的方案研究和設計工作。與此同時，壹些地方主導的試點也在陸續展開。
2007年4月，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，決定開展城鎮居民基本醫療保險制度試點，並明確2007年將在有條件的省份選擇1至2個城市開展以大病統籌為重點的建立城鎮居民基本醫療保險制度試點。城鎮居民基本醫療保險試點始於2007年下半年。2008年總結試點經驗，繼續推廣。預計將於2009年在全國推出。農村醫療保障制度的核心是農村合作醫療制度。農村合作醫療制度在發展經濟、穩定社會、保障人民健康方面發揮了重要的歷史作用。這個曾經備受世界衛生組織推崇的體系，經歷了極其坎坷的興衰。如今的新型合作醫療制度如火如荼。回顧這壹特定歷史時期形成的具有中國特色的制度，有助於完善農村醫療保障制度，最終為構建覆蓋城鄉的醫療保障體系提供借鑒經驗。
(1)第壹階段(1978~2003年)農村合作醫療制度的發展與改革進程。早在20世紀40年代，陜甘寧邊區就出現了衛生合作性質的醫療合作社。新中國成立後，隨著農業合作化的不斷升級，農村合作醫療制度也得到了很大發展。
“文化大革命”後，合作醫療被寫入第五屆全國人民代表大會第壹次會議於3月5日通過的《中華人民共和國憲法》，1978。1979 12 15、衛生部、農業部、財政部、國家醫藥總局、中華全國供銷合作總社聯合發出通知，發布《農村合作醫療制度條例(試行稿)》，要求各地參照本地區實際，
20世紀80年代初，農村進行經濟體制改革，開始實行家庭聯產承包責任制。家庭重新成為農業生產的基本經營單位，集體經濟逐漸解體。以集體經濟為基礎的合作醫療制度失去了主要的資金來源。此外，“文革”中推廣和普及合作醫療制度時，也存在形式主義、壹刀切等問題，使壹些人把合作醫療制度視為“左”的東西，全盤否定。此外，合作醫療制度運行中也存在管理不善、監督不力等問題，導致合作醫療制度大面積解體，瀕臨崩潰。
自1990以來，我國進入了建立社會主義市場經濟體制的階段，“新時期如何建立農村醫療保障制度”的問題不可回避地擺在我們面前。因此，中國對合作醫療的恢復和重建進行了艱難的探索。1993中共中央在《關於建立社會主義市場經濟體制若幹問題的決定》中提出“發展和完善農村合作醫療制度”。65438-0993，國務院政策研究室和衛生部在全國範圍內進行了廣泛的調查研究，提出了“加快農村合作醫療制度改革和建設”的研究報告。1994年，為了給合作醫療的立法提供理論依據，國務院研究室、衛生部、農業部與世界衛生組織合作，在七省14縣開展了“中國農村合作醫療制度改革”試點和跟蹤研究。1996年7月，衛生部在河南召開了全國農村合作醫療經驗交流會，提出了發展和完善合作醫療的具體措施。1996 65438+2月，中共中央、國務院在北京召開全國衛生工作會議，再次強調了合作醫療對提高農民健康水平、發展農村經濟的重要性。1997 65438+10月，中央、國務院印發《關於衛生改革和發展的決定》，要求“積極穩妥地發展和完善農村合作醫療制度”“力爭到2000年，在大多數農村地區建立多種形式的合作醫療制度，並逐步提高社會化程度；有條件的地方可以逐步過渡到社會醫療保險。”同年5月，國務院批準了衛生部、國家計委、財政部、農業部、民政部發布的《關於發展和完善農村合作醫療制度的意見》，在壹定程度上促進了農村合作醫療制度的恢復和發展。
(2)第二階段:(2003年至今)新型農村合作醫療改革；
2002年6月65438+10月65438+10月9日，中國中央、國務院頒布了《關於進壹步加強農村衛生工作的決定》，要求“到2065年，在全國農村基本建立適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發展水平的農村衛生服務體系和農村合作醫療制度”， 明確指出要“逐步建立農村大病醫療服務體系”2003年3月1日，新修訂的《中華人民共和國農業法》正式生效，規定“國家鼓勵和支持農民鞏固和發展農村合作醫療和其他形式的醫療保障，提高農民健康水平”。 自此，農村合作醫療制度的發展和完善有法可依。
2003年6月65438+10月65438+6月，國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部、農業部關於建立新型農村合作醫療制度的意見，要求“從2003年起，各省、自治區、直轄市至少選擇2-3個縣(市)先行試點，取得經驗後逐步推開。到2010，實現建立基本覆蓋全國農村居民的新型農村合作醫療制度的目標，減輕農民因病造成的經濟負擔，提高農民健康水平。”“新型農村合作醫療壹般以縣(市)為單位進行統籌”。“新型農村合作醫療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。農民個人年繳費標準不得低於10元。有條件的農村集體經濟組織應當對當地新型農村合作醫療給予適當支持。具體繳費標準由縣級人民政府確定，但集體繳費不得分攤給農民。鼓勵社會組織和個人資助新型農村合作醫療”。“地方財政每年對參加新型農村合作醫療的農民人均補助不低於10元。
2006年6月5438+10月10，衛生部、國家發改委、民政部、財政部、農業部、國家美國食品藥品監督管理局、國家中醫藥管理局等七部委局聯合發布了《關於加快新型農村合作醫療試點工作的通知》，對新型農村合作醫療制度給予了充分肯定，認為“建立新型農村合作醫療制度是基於我國的基本國情，解決農民看病難問題的壹項重大舉措，對提高農民健康水平，緩解農民因病致貧、因病返貧，統籌城鄉發展，實現全面建設小康社會目標具有重要作用。”提出“各省(區、市)要在認真總結試點經驗的基礎上，加大工作力度，完善相關政策，擴大新型農村合作醫療試點。2006年，全國試點縣(市、區)數量將達到全國縣(市、區)總數的40%左右；2007年擴大到60%左右；2008年基本在全國推行；2010年，新型農村合作醫療制度將基本覆蓋農村居民。"同時，我們將增加財政投入. "從2006年起，中央財政將對中西部地區參加新型農村合作醫療的農民每年補助由每人10元提高到20元，地方財政也相應增加10元。地方財政增加的合作醫療補助資金應主要由省級財政承擔。原則上不應由省市縣按比例平均分擔，不能增加困難縣的財政負擔。“改革開放後，隨著市場經濟的逐步完善，我國醫藥行業發展迅速，各類藥廠如雨後春筍般湧現。與此同時，藥品生產準入和新藥審批成為藥品管理制度的重點。1978國務院批準發布《藥品管理條例》，1979衛生部組織制定《新藥管理辦法》。65438年至0984年，中國頒布了《藥品管理法》，這也被視為中國禁毒制度的雛形。其中規定了藥品的市場準入機制，即“開辦藥品生產企業、藥品經營企業，必須經省、自治區、直轄市藥品生產經營主管部門審查同意，並經省、自治區、直轄市衛生行政部門批準，發給《藥品生產企業許可證》和《藥品經營企業許可證》。沒有這兩個證件，工商行政管理部門不得發給營業執照。“但是，由於各部門的權力劃分，這個制度並沒有得到很好的執行。1985衛生部根據1984《藥品管理法》制定並頒布了《新藥審批辦法》。自此，我國新藥的管理和審批進入法制化階段。65438-0988衛生部發布《新藥審批管理補充規定》，進壹步完善了新藥審批。1992衛生部再次發布《關於藥品審批管理若幹問題的通知》，同時對中藥和生物制品分別作出補充規定。
從1984開始，10年間，藥品生產管理壹直處於混亂狀態。1994年，國務院下發《關於進壹步加強藥品管理的緊急通知》(國發[1994]53號)，實際上是對《藥品管理法》的非正式修改，允許藥品市場進入。但醫藥行業多頭管理的格局並沒有得到改善，反而進壹步深化。
1996年，國務院辦公廳下發了《關於繼續整頓和規範藥品生產經營秩序加強藥品管理的通知》(國辦發[1996]14號)，總結了藥品管理中存在的問題:無證或證照不全，出租、轉讓證照非法生產經營藥品現象嚴重。
1998頒布我國《藥物臨床試驗管理規範》(試行)。8月，1998，國家醫藥產品管理局正式成立。從65438到0999，國家醫藥產品管理局正式頒布了《新藥審批辦法》、《新生物制品審批辦法》、《進口藥品管理辦法》、《仿制藥審批辦法》、《新藥保護和技術轉讓規定》等五部法規。這些法律法規很多都參考了國際上的通行做法，標誌著我國藥品管理的壹次創新嘗試。
2001，中華人民共和國第九屆NPC常務委員會通過了修訂後的《中華人民共和國藥品管理法》。2002年8月頒布的《中華人民共和國藥品管理法實施條例》進壹步細化了《藥品管理法》中的相關規定。在生產質量方面，2005年6月，10，《藥品生產質量管理規範認證管理辦法》正式生效。
5438年6月至2002年2月，新修訂的《國家醫藥產品監督管理局藥品註冊管理辦法(試行)》開始實施。1999發布的《新藥審批辦法》、《新生物制品審批辦法》、《新藥保護和技術轉讓規定》、《仿制藥品審批辦法》、《進口藥品管理辦法》等五部行政法規同時廢止。2005年5月1日，國家美國食品藥品監督管理局頒布的《藥品註冊管理辦法》正式生效。2007年，《藥品註冊管理辦法》再次修訂，同年6月65438+10月1日生效。藥品註冊管理方面壹直存在問題，特別是新藥審批、大量仿制藥重復出現、醫藥行業缺乏創新機制等，需要進壹步研究解決。備考階段:1978~1995。現階段與藥品價格直接相關的政策不多，主要是壹些藥品管理機構的建立和壹些宏觀政策文件，為下壹階段的價格管理創造了條件。
改革實施階段:1996至今。藥品價格管理始於8月發布的《藥品價格管理暫行辦法》，1996。此時的藥品價格主要是圍繞“降低虛高的藥品價格，減輕患者藥品費用負擔”的目標進行整治，後來又出臺了《藥品價格管理暫行辦法補充規定》。
1998年底，國家計委發布《國家計委關於完善藥品價格政策、改進藥品價格管理的通知》，各地物價部門相繼多次下調藥品價格。
2000年是中國深入整頓藥品價格的壹年。隨著《城鎮醫藥衛生體制改革指導意見》的發布，國家計委於7月發布了《藥品價格管理改革意見》。此時關於藥品價格的文件主要有:《關於改革藥品價格管理的意見》、《關於醫療機構藥品集中招標采購試點工作的若幹規定》、《藥品招標代理機構資質認定和監督管理辦法》、《藥品政府定價辦法》、《國家計委定價藥品目錄》、《藥品政府定價申報審批辦法》、《藥品價格監測辦法》等。這些政策進壹步推動了藥品價格管理改革。
此後，隨著藥價虛高的問題，國家不斷出臺藥品降價政策:2001年5月，國家計委發布通知，宣布69種藥品的最高零售價格；2004年，國家發改委和衛生部聯合下發《關於進壹步加強醫療價格監管降低社會醫療費用的通知》，要求各部門繼續降低政府定價藥品價格。2005年，國家降低了22種藥品的最高零售價格；2007年6月5438+10月，國家發改委發布了21號降低藥品價格的通知，隨後是22號關於制定九味羌活顆粒等278種中成藥最高零售價格的通知，5月份調整了260種藥品的最高零售價格。2006年，國家發改委(NDRC)根據《政府制定價格成本監審辦法》的原則，制定了《醫藥行業藥品定價辦法》，其征求意見稿已經形成，正在征求意見。總的來說，近10年來，我國已經連續23次降低藥品價格，但由於種種原因，我國的“虛高價格”和“看病貴”問題並沒有得到有效解決。