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安全協議

總結了七篇精選的安全協議範文。

在生活中,男女老少都可能需要使用協議,簽訂協議可以保證雙方合作愉快。妳知道協議的格式嗎?以下是我搜集的7條安全協議,僅供參考,希望對妳有所幫助。

安全協議1甲方:秦皇島鼎好電子商城有限公司

乙方:

經雙方充分友好協商,本著平等、互利、公平、公正的原則,為明確雙方的責任、權利和利益,確保服務項目能按時、高質量完成,特簽訂本合同如下:

1.甲方指定乙方從事外墻清洗施工,工期:年月日至年月日。特殊情況下(如遇不可抗力,如暴風雨、閃電等。),工期會順延。

2.建設地點:秦皇島鼎好電子商城有限公司

服務內容:清洗外墻(壹樓不在清洗範圍內),拆除led燈管,

工程總價:人民幣肆仟元整(¥4000.00,不含稅票)

三、操作要求:

乙方通過降低掛板進行施工,並使用專業工具、外墻清洗劑和玻璃清洗劑對外墻和玻璃進行清洗,使玻璃表面形成保護膜,玻璃不易被灰塵和酸雨腐蝕。

服務標準:

整個玻璃光潔、無膠印、無汙漬、無建築材料殘留;外墻應幹凈,無深色、汙漬和建築材料殘留物。

拆除LED燈管,不得對外墻造成較大損傷,表面不得留下明顯汙漬。

四。支付方式

竣工當天,甲乙雙方進行現場驗收。當日驗收合格後,甲方應在三天內向乙方支付壹次性清潔費。

動詞 (verb的縮寫)雙方的權利和義務:

1,甲方的責任

甲方安排專人負責聯系、協調、檢查和監督乙方的工作;

甲方有責任在進入現場高空施工前向乙方負責人口頭說明安全事項,內容為:與本工程有關的安全註意事項。

因為樓頂有狗,為了人身安全,甲方負責將狗圍起來,避免人身傷害。如因意外造成人身傷害,由甲方負責。

2.乙方的安全責任

1)乙方負責人是安全第壹責任人,全面負責本項目的日常安全管理工作。

2)開工前,必須對下屬人員進行安全教育,進行安全註意事項和措施交底,未經安全教育的人員不得進入工作場所。

3)使用甲方或與甲方有關的機械、電器等設備設施必須經甲方同意,甲方負責其安全防護措施並承擔安全責任。

4)教育和監督人員不得擅自進入施工項目區以外的地方,觸摸和啟動機械、電器、控制閥等設備,否則由此造成的事故由乙方承擔全部責任。

5)對工程的安全施工和所有參與工程的人員的安全負責。

6)乙方任何人員不得在施工區域打架,嚴禁酒後上班。

7)在乙方施工過程中,如給甲方和第三方造成任何安全事故、人員傷亡或壹切損失,由乙方承擔全部責任,甲方不承擔任何責任;

8)乙方在清潔服務過程中給甲方或第三方造成人身或財產損害的,應予以賠償。

不及物動詞甲乙雙方應嚴格遵守本合同條款,履行各自的職責,做好文明施工工作。

7.本協議壹式兩份,雙方各執壹份,均具有法律效力。本協議自簽署之日起生效。未盡事宜,雙方應友好協商解決。

甲方(代表簽字):乙方(代表簽字):

甲方(合同章):乙方(合同章):

甲方電話號碼:乙方電話號碼:

日期:年月日日期:年月日

甲方驗收簽字:

日期:年月日

接受者:才真旺姆

付款方:周明

現場協調員:周明

安全協議第二部分甲方(雇主):身份證號碼:

乙方(承包商):身份證號碼:

為明確雙方在建造私人房屋過程中的權利和義務,甲乙雙方經協商自願達成如下建造協議:

壹、承包方式:包工不包料。

2.合同價格:¥元/㎡,總建築面積為各層頂部面積之和。

三。簽約建築涵蓋房屋內外裝修,乙方完成建築,保證甲方可以掃地,可以坐在房子裏。

四。甲乙雙方的責任:

1.甲方的責任:

(1)施工前,甲方應做好基礎和水電準備工作。

(2)施工結束後,甲方提供建築材料(包括磚、水泥、砂、門、窗、鋼筋、地磚、墻磚等。)根據乙方施工要求。

(3)甲方為乙方提供住宿..

2.乙方的責任:

(1)乙方施工必須按圖紙進行,不得擅自變更。如需變更,雙方應協商解決。

(2)施工所需的所有工具、模板、架子等設備由乙方自行解決。

(3)乙方在施工中應遵循節約原則,不得浪費原材料。如果乙方浪費材料,乙方應賠償甲方超過浪費材料價值2倍的費用。

(4)乙方工人的工資由乙方承擔,與甲方無關..

(5)乙方負責乙方和施工人員的住宿。

動詞 (verb的縮寫)安全責任

乙方自行管理施工人員,乙方標準化、規範化施工。如發生施工安全事故,乙方自行承擔壹切法律責任。

不及物動詞項目質量保證

乙方應確保所建房屋符合規範,不得有柱斜和鋼筋外露。如建成房屋質量不合格,甲方可拒付工程款,乙方還應照價賠償甲方損失。

七、工程款支付

1.開工前,甲方應向乙方支付人民幣..

2.首層封頂後,甲方向乙方支付人民幣..

3.二層封頂後,甲方向乙方支付人民幣..

4.第三層封頂後,甲方向乙方支付人民幣..

5.所有項目完成後。經雙方驗收結算後,甲方壹次性支付尾款,但甲方將代扣10000元作為工程質量保證金,半年後房屋無任何質量問題,甲方及時支付給乙方。

八。違約責任:任何壹方不履行或不完全履行本協議的全部條款均構成違約,違約方應承擔由此造成的壹切損失。

9.在施工過程中,甲乙雙方應相互溝通,確保工程按時完成。本合同未盡事宜,由雙方協商解決。

X.本協議壹式三份,雙方各執壹份,見證人壹份。

見證人:甲方:乙方:

年月日

安全協議第三條為確保裝修期間的消防安全,按照xx市政府的有關規定,在裝修工程區域內實行逐級防火責任制。現物業管理處(甲方)、業主(使用人)及其委托進行裝修工程的裝修施工單位(與乙方)訂立消防安全委托書如下:

甲方的責任:

1,根據消防部門批準的設計方案,監督本裝修工程;

2.協調乙方的施工動員;

3.負責向乙方介紹與本項目相關的住宅消防設施及相關法規;

4.負責協調乙方施工期間的電、水、熱工作;

5.有權對乙方施工過程中的消防安全進行監督,發現乙方施工中存在不安全因素時,有權責令乙方改正,直至責令其停工,並報請有關部門依法處理。

乙方的責任:

1,負責住宅單元房裝修工程的消防安全責任,確保不發生火災事故。

2.設立現場安全負責人(姓名:),向甲方了解施工消防安全事宜,負責施工消防安全。

3、電、水和動火作業前應經甲方批準:

3.1電氣操作人員應持有電工操作證,出示原件,復印件交甲方備案。

3.2進行動火作業時,應事先取得甲方的動火作業許可證,並由持證焊工進行操作。嚴禁非法操作。

4.乙方應遵守甲方的各項管理制度。

5.乙方在施工中需要使用易燃材料時,必須提前做好易燃材料的保管工作,並由專人向甲方報告。經甲方批準後方可帶入,由指定櫃臺負責。物品的存放量不要太多,以當天使用量為限。施工完成後,剩余物品必須帶離現場。

6.施工區域禁止吸煙。

7.施工區域應配備消防設備,手提式滅火器數量至少為兩個。

8.及時處理火災事故,及時通知甲方並撥打119如實報告事故原因,保護現場,配合調查。

9.現場裝修垃圾要及時清理到指定區域,特別是刨花、鋸末要每天清理,並設專人負責。禁止用建築垃圾或垃圾堵塞消防通道,禁止堵塞、損壞或挪用消防設施,確保現場整潔。

10.乙方施工人員下班時,應仔細檢查施工現場,防止火災隱患,並在離開時切斷電氣設備電源。

11.乙方應對施工人員進行安全教育,積極配合甲方的監督檢查,制定安全制度。本協議壹式三份,雙方各執壹份。

甲方(物業服務企業):

乙方:(業主)(裝飾施工單位)

年和日

安全協議第4 1條。進入施工現場的塔吊司機必須嚴格遵守操作規程和現場的各項規章制度,並按甲方提出的要求執行..

甲方:xxxxxxx

乙方:塔斯社通信員。

第二,雙方的責任

1甲方的責任

(1)甲方認真執行國家和北京市有關安全文明施工的政策、法規、規章、規範、標準和要求。

(2)甲方為乙方履行施工管理職能,全權負責施工現場的管理,執行國家和北京市的有關規定及本合同的合同條款和各項協議,不得違章指揮。

(3)甲方對施工現場實行統壹管理,技術部負責施工組織設計、分項工程的編制和審批,並對施工現場的總體規劃進行安排。雙方應對新進場的施工人員進行安全教育,並做好詳細記錄。

(4)甲方有權對未經教育或技術交底擅自上崗的乙方施工單位人員、施工負責人及施工人員進行300元以上的嚴厲處罰,並立即停止作業。

(5)甲方應在乙方進場前簽署本安全及文件管理責任書。

(6)甲方發現施工現場存在各種隱患時,有權向乙方發出隱患書面通知,乙方應在規定的期限內整改並通過標準驗收;對於逾期整改未通過或整改不徹底的,甲方將根據《建設工程現場管理問題性質認定處罰規定》對乙方進行300元-20xx的處罰。危險嚴重的處以500元-3000元罰款。甲方有權責令乙方停工,後果由乙方承擔。

(7)對多次指揮、操作、違反勞動紀律、內鬥、尋釁滋事、侮辱他人、打架鬥毆、不服從管理、存在安全隱患、拒不整改和制止違章行為的,甲方有權向乙方發出書面通知,並給予500元以上的處罰通知,強制乙方更換和清理現場;相關隊伍、施工人員;如果問題嚴重,甲方將更換整個團隊或團隊。限期清理申請;乙方人員和人員更換期間,乙方單位負責人應對壹切人身傷害、治安事件、刑事事件、經濟損失等承擔全部責任和後果。

(8)甲方堅持原方的“四不放過”。即事故原因分析不清;事故責任者和群眾沒有受到教育;未落實預防措施的;對事故負有責任的人還沒有受到處理。

三、起重工(掛鉤工、信號工)施工安全要求:

1.乙方起重工應身體健康,雙眼視力不低於1.0,無色盲、聽力障礙、高血壓、心臟病、癲癇、頭暈、突發性昏厥等影響起重作業的疾病和身體缺陷。

2.乙方必須接受安全技術培訓並持證上崗。禁止酒後工作。

3.乙方必須在作業前檢查工作環境、吊索和防護用品。吊裝區域無閑人,障礙物已清除。吊索應無缺陷,捆紮牢固,被吊物不應與其他物體相連接。操作前確認安全。

4.輪式或履帶式起重機作業時,要確定吊裝區域,設置警示標誌,必要時派人監護。

5.大雨、大雪、大霧、風力6級以上(含6級)等惡劣天氣,必須停止露天吊裝作業。禁止在帶電的高壓線下工作。

6.在下列情況下,禁止乙方進行吊裝作業:

(1)被吊物體質量超過力學性能允許範圍;

(2)信號不清晰;

(3)起吊物下面有人;

(4)人站在起吊物上;

(5)豎向構件和大模板不需要卡環;

(6)斜拉物體;

(7)松散物未拴牢;

(8)沒有盛放零碎物品的容器;

(九)吊裝物體質量不明的;

(10)吊索不符合要求;

(11)工作現場光線較暗。

7.乙方必須按照技術交底進行操作。服從統壹指揮。

8.乙方使用起重機時,必須正確選擇吊點位置,合理穿戴索具,試吊無誤後方可起吊。除指揮和掛鉤人員外,其他人員嚴禁進入吊裝作業區。

9.使用兩臺起重機吊運大型構件時,起重機性能應壹致,單臺載荷應合理分配,且不得超過額定載荷的80%。工作時,要統壹指揮,行動壹致。

10.提升材料容器(土桶、混凝土桶、砂漿桶等)時。)自行進行,必須按以下要求進行:

(1)載荷(包括自重)不得超過5000kg;

(2)必須由專業技術人員設計,並報項目經理部總工程師批準;

(3)焊接時,選擇技術水平高的焊工進行焊接,質量管理人員跟蹤檢查,確保生產質量;

(4)制作完成後,必須經項目經理部總工程師驗收,確認合格後進行吊裝;

(5)驗收時,必須將設計圖紙和計算書提交項目管理部主管部門存檔,由主管部門納入管理範疇,定期檢查維護。如有損壞,將及時修復並保持良好狀態;

(6)使用前必須經操作人員檢查,確認焊縫無裂紋,吊環無歪斜和裂紋,容器完好。

四、基本安全操作

長度穿繩:確定吊物重心,選擇吊繩位置。繩子要用鐵鉤穿起來,手臂不要伸到吊物下面。起吊有硬棱角或易滑動的吊物時,必須加墊和套索。

2.掛繩:應按順序掛繩,掛繩時不得擠壓、交叉、扭結或扭曲。壹般掛物可以用口袋掛,壹定要保持掛物的平衡。對於容易滾動、滑動或過長的貨物,應采用拉繩方式,並用卡環鎖住掛繩O。

3.試吊:吊繩應掛牢,緩慢起吊。拉緊吊繩壹會兒,起吊不要太高。試吊時,信號工、鉤工和司機必須協調壹致。如果發現被吊物體重心偏移或與其他物體連接,必須立即停止起吊,並采取措施確認安全後再進行起吊。

4.脫繩:放下繩子,停下來,握緊後再松開掛繩。對於易滾、滑、散的懸掛物,使用安全鉤去除繩索。吊鉤不得站在懸掛物上。如果手動移除繩索有困難,應使用其他機器和工具進行協助。嚴禁攀爬起吊物和繩索。

5.拉繩:吊鉤應與被吊物體的重心垂直,拉繩要慢,不允許斜拉或強行拉繩,也不允許轉動起重臂拉繩。若吊繩被壓,應立即停止,可采用起吊方式拉繩。起吊易碎、易滾動、易墜落的吊物不得使用吊車繩。

6.懸掛作業應符合下列要求:

(1)掛繩索時,吊點位置要準確,繩索不能偏移,物件要平衡。

披露內容:

(2)鎖繩懸掛應便於脫繩。

(3)吊裝夾具時,應避免吊裝過程中碰撞夾具。

(4)吊電桿時,吊點應與被吊物的重心對稱。

7.綁紮作業應符合下列要求:

捆綁必須牢固;吊運集裝箱等箱式物體進行裝載時,應使用捆綁工具將箱體與汽車連接牢固,並加墊防滑;管道、組件等。必須用緊線器緊固。

8.新的吊具和吊具應按說明書進行檢查,試吊無誤後方可正式使用。

9.長期不用的吊、吊機具必須經過試驗和檢測,確認安全後方可使用。

10.鋼絲繩和拉索的安全系數不得小於8 ~ 10。

五、三腳架吊裝

l作業前必須根據技術交底的要求選擇機器、工具、吊索、繩索和支撐材料。

2.作業前,應對作業場地進行平整和壓實。三腳架的底部應該墊得很結實。

3.三腳架頂部捆綁繩以上伸出長度不小於60em,捆綁點以下三根桿長度相等,用鋼絲繩連接牢固,底部三條腿間距相等,為框架高度的1/3 ~ 2/3。相鄰兩根電桿之間用排木連接,排木間距不得大於l.5m

4.提升操作必須由指定人員指揮。試吊時,應對所有部件進行檢查,確認安全後方可正式作業。

5.移動三腳架時,必須有專人指揮,三人以上操作。

不及物動詞組件和設備的提升

長度作業前,檢查吊物、場地、工作空間等。,並確認安全後再操作。

2.作業時應慢提、慢轉、慢移,用控制繩保持被吊物穩定。

3.移動部件和設備時,部件和設備必須連接牢固並保持穩定。道路應堅實平整,操作人員必須服從統壹指揮,協調壹致。當使用起重機移動部件或設備時,必須使用慢速起重機。

4.堆放構件的場地應堅實平坦。後模式應支持牢固和穩定。

5.用千斤頂起吊大型構件並調整到位時,禁止兩端千斤頂同時上升和下降;壹端用兩個千斤頂時,降落速度要壹致。

6.超長構件運輸時,懸空部分不得大於總長度的1/4,並應采取防傾覆措施。

7.暫停作業時,必須將部件和設備平穩地駛出,連接牢固後才能離開現場。

七、吊帶

1.作業時必須根據被吊物的重量、體積和形狀選擇合適的吊索。

2.嚴禁在吊鉤上補焊和打孔。鉤子的表面必須光滑,沒有裂紋。禁止使用危險截面磨損程度達到原尺寸的10%,鉤口開口尺寸比原尺寸增加15%,扭轉變形超過10%,危險截面或頸部塑性變形的吊鉤。當板鉤襯套磨損達到原尺寸的50%時,襯套應報廢。當板鉤芯軸的磨損達到原尺寸的5%時,芯軸應報廢。

3.鋼絲繩索具宜用6X 37鋼絲繩。插入段的長度不得小於鋼絲繩直徑的20倍,且不得小於300ram。編織鋼絲繩的強度應按原鋼絲繩強度的70%計算。

4.吊索的水平夾角應大於45°。。

5.使用卡環時,禁止橫向用力,起吊前必須檢查閉合銷是否擰緊。不得使用有裂紋和變形的卡環。嚴禁用焊補的方法修理卡環。

6.有下列情況之壹的鋼絲繩不得再使用。

(1)使用時斷股或斷絲速度加快。

(2)壹個節距內的斷絲數超過總根數的10%。

(3)發生扭絞、死彎、壓扁、明顯的股松、波浪形、鋼絲飛出、繩芯擠壓、斷股。

(4)鋼絲繩直徑減小7% ~ 10%。

(5)鋼絲繩表面鋼絲磨損或腐蝕達到表面鋼絲直徑40%以上的程度,或鋼絲繩腐蝕後,表面麻坑清晰可見,整個鋼絲繩明顯硬化。

(6)新購買的吊索在使用前,應檢查合格證,並進行試吊以確認安全。

本協議壹式三份,項目部信號員壹份,塔臺信號員壹份。本協議將在簽字後生效。

乙方必須嚴格遵守上述要求。

甲方負責人簽名和乙方負責人簽名

年月日月日月日。

安全協議第五條甲方:

乙方:

* * * *月日,甲方(* *實驗幼兒園* *班委)在琵琶灣生態農莊組織親子活動,乙方作為監護人(父親或母親)在甲方園內陪伴孩子。為明確雙方的權利和義務,確保兒童的安全,與乙方達成如下協議:

1.甲方在琵琶灣生態農場組織幼兒園開展親子活動時,應承擔以下責任:

(1),監督和指導乙方..

(2)提供合適的運輸工具,保證運輸工具的安全。

(3)提供適宜的衛生條件。

(4)協助乙方管理和教育子女。

(5)向乙方提供適當的聯系方式,以便在緊急情況下相互聯系。

2.乙方作為* *的監護人(父親或母親),應始終參加甲方組織的親子活動,保護孩子的健康,照顧孩子的生活,並對孩子參加活動的安全負責。乙方在活動期間應履行以下監護義務:

(1),遠離河流、池塘等地方,尤其是沒有任何防護設施的地方;

(2)在沒有小孩的道路附近玩耍;

(3)註意地面是否有障礙物。如果有臺階、石頭、磚塊、塑料袋等容易絆倒孩子的東西,帶在身邊;

(4)、地面是否濕滑,有無苔蘚、積水要告訴孩子繞道過去;

(5)如果孩子想玩水,乙方必須時刻照顧。

(6)出發前告訴孩子去哪裏,註意什麽;

(7)、不是所有的遊戲都適合妳的孩子,家長應該能判斷,如果妳覺得不安全,壹定要阻止孩子;

(8)到達目的地後,家長不僅要拍照、交談,即使是在視野開闊的平地上,眼睛也不要離開孩子;和孩子玩的時候,要經常提醒管理和教育孩子。

(9)乙方應佩戴手機等通訊工具,並將號碼告知聯系人。乙方應服從甲方的管理和要求,與甲方老師保持適當的距離,並及時保持聯系。

3.責任:

(1).因監護人違反監護職責和安全協議而給孩子造成的任何傷害或損失,由監護人負責。

(2)如有證據證明兒童權益受到甲方或其員工故意行為的侵害,甲方應承擔相關責任。

* *實驗幼兒園* *班家庭委員會

**-**-**

為加強學校管理,保障學生安全,創建平安校園,我們與長期不在學校玩耍的車主或司機簽訂如下安全保障協議:

1.學校教職員工或其家屬的個人車輛(包括摩托車)如需長期停放在校園內,必須簽署本協議,服從管理。

2.所有車輛必須停放在學校指定的位置,不準亂停亂放。學校不對停放在學校的任何車輛的安全和保護負責。

3.開私家車的教職員工壹定要避開學生上下學的高峰時段。上下班時,不允許學生跟隨。首先,他們可以將車輛停在校園大門外,然後在所有學生進入後駛入。第二,可以在學生放學前提前到校,壹定要等學生安靜了再放學。

4.任何車輛的所有人和駕駛人應對學校發生的任何學生安全事故或其他財產損失負全部責任。

5.上課期間,任何機動車輛不得進入校園。如有特殊情況,門衛在征得相關校領導同意後才能讓他們進去。禁止在校園內鳴笛和隨意啟動,確保學校正常的教學秩序。

6、任何車輛進出停車場必須服從學校門衛保安人員的管理,不服從管理人員的,門衛人員有權制止車輛的停放和進出。

7.學校老師和車主要時刻牢記交通安全,文明駕駛,不酒後駕車,遵守學校和交通部門的規定,自覺做遵守交通規則的模範。希望各機動車所有人自覺執行上述規定,與學校簽訂安全協議,積極支持學校工作,為師生安全負責,為創建平安校園盡壹份力。

本協議壹式三份,甲方校辦和安全員各壹份,乙方用車壹份。本協議自雙方簽字之日起生效。

甲方:(公章)

乙方:車主車牌號:

業主:(簽字或蓋章)

康縣太師學區

20xx年6月14

安全協議第七章親愛的家長:

關愛孩子的身心健康,保障孩子的安全,是幼兒園和家長的共同責任。為了達到在家中壹貫教育的良好效果,特制定以下安全運送協議,望家長理解配合。

1.請家長每天早上7:30-8:30,下午1:30-2:30送孩子到園。為了孩子的安全,入園時壹定要把孩子送到班級或值班老師那裏,當面交接。不要讓孩子獨自在公園裏玩耍,以防發生意外。家長在把孩子交給老師之前,要對所有的安全問題負責。

為了安全起見,請家長不要讓孩子攜帶貴重物品和危險品入園。在孩子來公園之前,父母應該檢查他們的口袋。如果危險物品(如刀、藥丸、釘子、小顆粒、釘錐、彈珠、碎玻璃等。)被發現,要立即取出,及時教育。

第三,孩子早上來園後要送保健老師做晨檢。如果半日看護兒童需要服藥,請將藥物交給保健老師,註明用法用量,請家長簽名,領取相關部門的通知。公園拒絕服用抗生素和補充劑。

第四,壹般情況下,不要讓孩子無故缺席和遲到。孩子們因為各種原因不能來公園。請提前向老師提交請假條,做好請假工作,讓老師心中有數。

動詞 (verb的縮寫)接送孩子:原則上由家長親自接送孩子。委托他人接送孩子有困難的,受托接送孩子的人為了安全,應當是完全行為能力人(18周歲以上正常人)。請提前聯系老師,告訴老師當事人的姓名、性別、年齡、特征、衣著、孩子的關系。請家長提前通知老師,簽署委托書,園外興趣小組老師憑委托書接孩子。

6.孩子被班車從老師手中接過後,班車負責壹切安全問題。

七、為了確保兒童離開公園時的安全,請家長註意:

(1)出園時,孩子和家長太擁擠。為了保證孩子的安全,請大家在接孩子的時候盡快離開公園。如需帶孩子到室外場地玩耍,請做好安全防護。如果在此期間發生意外,壹切由妳負責。

(2)走過樓道時,教育孩子愛護樓道內的設施,提醒孩子走路要循序漸進,不要奔跑跳躍,不要從樓梯的扶手上滑下,以免發生安全事故。

八、未經允許,家長不得擅自進入幼兒園教室;父母不應該在孩子半乳的時候,沒有特殊情況去探望孩子。

九、孩子來園,出園及園外的壹切安全責任全部由家長負責。

父母意見:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

父母簽名:_ _ _ _ _ _ _ _ _孩子姓名:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

教師簽名:_ _ _ _ _ _ _ _ _

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