自20世紀50年代以來，我國逐步建立了具有時代特征的醫療保險制度，發揮了重要作用。然而，隨著經濟的發展，原有醫療保險制度的缺陷逐漸暴露出來。本文從現行醫療保險制度的弊端入手，分析了問題產生的原因，提出了深化醫療保險改革，建設有中國特色的醫療保險制度。1中國的醫療保險制度中國的職工醫療保險制度建立於20世紀50年代初，包括公費醫療和勞保醫療。這項制度實行了幾十年，在保障勞動者健康、減輕勞動者個人和家庭負擔、提高全民族健康水平、促進經濟發展和維護社會穩定等方面發揮了積極作用，在我國政治、經濟和社會生活中發揮了重要作用。然而，隨著改革開放和市場經濟的發展，我國醫療保險制度的弊端日益暴露出來。主要表現在以下幾個方面:(65，438+0)國家和企業過度包裝醫療費用，負擔沈重，管理不善，缺乏有效的成本控制機制，造成很大的損失和浪費；(2)醫療保險覆蓋面窄，服務社會化程度低，部分職工基本醫療需求得到滿足而醫療資源浪費，公費醫療和勞保醫療制度不統壹。由於原有的醫療保險制度已經不適應市場經濟發展的要求，甚至阻礙了制度改革的進壹步深化。因此，在1998年2月，國務院發布了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》[國發(1998)44號](以下簡稱《決定》)，部署在全國範圍內全面推進職工醫療保險制度改革，要求在1999年內在全國範圍內基本建立新的。《決定》頒布以來，全國各省市按照“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統賬結合”的原則，加快了城鎮職工基本醫療保險制度建設，取得了重大進展。基本上各省市都建立了城鎮職工基本醫療保險的基本框架，成立了社會醫療保險經辦機構(社保基金辦)，建立了基本醫療保險基金的社會統籌基金和個人賬戶，社保基金辦負責審核選擇定點醫療服務機構和藥店，擬定基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準和相應的管理辦法。除基本醫療保險外，各地普遍建立大額醫療費用互助制度，解決社會統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。《決定》頒布實施四年來，現行社會醫療保險制度的缺陷有目共睹。但是，隨著產業結構的變化、國有企業產權制度改革的深化、戶籍制度管制的放松等體制改革的進壹步深化，現行社會醫療保險制度存在的壹些矛盾和問題逐漸暴露出來，主要表現在以下幾個方面。2.1公平性雖然公平性是建立社會醫療保險制度要考慮的首要問題，在《決定》中也有所體現，但由於我國的基本國情和特殊性，這個問題壹直沒有得到很好的解決。首先，從整體上看，到目前為止，社會醫療保險覆蓋的人口不到654.38+0億，不到總人口的654.38+0/654.38+02，絕大多數人尤其是農民沒有醫療保障。雖然我們在農村實行的是不同於城鎮醫療保險制度的合作醫療制度，但由於農民收入、鄉鎮財政等諸多限制，實施情況堪憂，看病難的問題壹直沒有得到很好的解決。而且從長遠來看，打破城鄉分割，建立統壹的社會保障體系是必然要求。因此，農村社會醫療保障應放在社會醫療保險制度的整體框架中考慮。其次，就城鎮而言，根據《決定》要求，參保人群覆蓋範圍為城鎮所有用人單位，包括企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員。至於鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其職工，由各省、自治區、直轄市決定是否參加。事實上，各省市原則上都已將後者納入醫保計劃。但從實施效果來看，由於企業(包括個人)繳費意願和能力有限，實際參保人群的覆蓋面有很大的局限性，導致大量人群的醫療需求沒有保障，有參保意願且有繳費能力的主要是機關、科研院所等事業單位的職工和效益較好的國有企業、集體企業的職工。但是，私營和外資企業的職工、個體工商戶、城鎮居民和城鎮弱勢群體(包括下崗職工、低收入職工、重病、重病和特殊病人、體弱退休人員)的參保率很低。過去享受免費醫療的大學、中專學生及其享受部分勞保醫療保險待遇的直系親屬，現在都沒有納入醫保範圍，大量湧入城鎮的農民工根本沒有醫保。由於社會團體參與率低，參保職工年齡結構老齡化，保險資金積累會減弱並逐漸萎縮:壹方面，保險統籌基金橫向社會互助性差，醫療費用負擔不均衡；另壹方面，也會大大削弱個人賬戶的縱向積累保障功能。這不利於分散醫療風險，也沒有體現社會醫療保險的經濟性和公平性。同時，也危及醫療保險制度的可持續發展。2.2基金平衡問題基金平衡是醫療保險制度有效運行的關鍵，是醫療保險制度可持續發展的前提。目前，我國各省市城鎮職工基本醫療保險基金都存在同樣的問題，即基金收支不平衡，社會統籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，不能滿足參保人員的基本醫療消費需求。現狀:壹方面，由於社會團體的低參與率和老齡化結構，基金的積累正在減弱甚至萎縮，政府也沒有對基金給予財政支持。此外，很多單位不應該參保，無故拖延繳納保費，省略或隱瞞工資基數逃避繳費，導致資金籌集水平低下；另壹方面，從實際醫療消費來看，即使參加了基本醫療保險，享受了基本醫療保險待遇，由於統籌基金起付標準設定的“門檻”過高，封頂線以上的高額醫療費用風險較大，參保人承擔的醫療費用比例較高，再加上缺乏合理有效的供應商控制機制，藥品生產流通中亂收費、濫用藥、亂檢查、虛增定價等現象時有發生。壹旦患大病、重疾、慢性病，統籌基金和個人賬戶支付會嚴重不足，出現較大缺口。被保險人要用現金支付高額的醫療費用，給低收入者和體弱者帶來難以承受的經濟負擔。2.3補充醫療保險社會醫療保險制度包括基本醫療保險和補充醫療保險。目前我國生產力水平較低，基本醫療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，其保險深度和廣度的差距需要補充醫療保險即商業醫療保險來彌補。商業醫療保險靈活方便，具有很強的自由性和選擇性，可以提高社會醫療保障水平，滿足不同群體和層次的需求。其專業化、市場化的運行機制也可為基本醫療保險管理所借鑒，以促進基本醫療保險管理的規範化和科學化。因此，只有將基本醫療保險與商業醫療保險有效銜接，才能使醫療保險制度更加科學和完善。我國商業醫療保險起步不久，發展還存在相當大的障礙。集中表現為:(1)醫改不到位，相關法律法規不配套；(2)缺乏鼓勵建立健康保險的政策支持；(3)保險公司專業化管理水平有待提高。醫療保險是壹項專業性強、技術要求高、管理難度相對較大的業務。由於醫療保險在我國起步較晚，長期被作為附屬業務或附加險對待，保險公司在醫療保險方面普遍缺乏經驗和技術，風險管控水平較低；人才培養不夠，尚未建立專業的人才隊伍；產品創新能力不強，險種單調重復，難以滿足市場的不同要求。2.4醫療機構改革目前我國醫療服務市場存在的主要問題是行政壟斷尚未打破，沒有公平競爭的環境。政府直接擁有和管理醫療機構，專註於辦醫院，某種程度上自覺不自覺地成為公立醫院利益的保護者。這就制約了其他有產權的醫療機構的發展。由於缺乏競爭，市場在資源配置方面效率低下。公立醫療機構利用其壟斷地位片面追求經濟利益，亂收費、亂檢查、亂開藥，服務質量差，直接傷害了普通醫療服務消費者。縱向上，區域衛生規劃不合理是主要問題。主要表現在衛生資源配置碎片化、重復建設、結構失衡，資源浪費與短缺並存，運行成本高，整體利用效率低，不能很好地滿足人民群眾的醫療衛生需求。因此，醫療機構急需改革，醫療衛生資源需要重新整合。3建立中國特色的醫療保險制度3.1統籌社會經濟發展，科學規劃，加強醫療保險制度的宏觀指導。醫療保險制度作為壹項重要的社會政策，涉及廣泛的社會活動，已經成為與所有參保人員密不可分、密切相關的社會活動。因此，必須制定符合社會經濟發展水平、能夠滿足人民醫療需求的中長期醫療保險發展規劃，以此來指導社會發展，協調社會與經濟發展的關系，使之成為人們社會行為的指南。通過醫療保險的統籌，為參保人員提供與社會經濟發展水平相適應的基本醫療保障，努力實現社會經濟和醫療保險的協調可持續發展。從長遠看，立足長遠，科學民主地規劃未來醫療保險，正確認識和處理社會經濟發展與醫療保險發展的關系，協調社會經濟發展與醫療保險發展的規模、速度和比例，確定符合社會經濟發展要求的基金籌集和使用、費用分擔和費用控制機制。準確把握整體與局部、眼前與長遠、整體與單位等規模、速度、比例等指標，正確處理國家、集體和個人的利益，協調醫療保險經辦者、醫療服務者、參保者等各種醫療保險關系，根據社會需求合理配置社會資源，實現資源合理配置，避免浪費。在動態中求平衡，在平衡中求發展，在發展中求平衡，使醫療保險制度運行處於良性循環，促進醫療保險不斷進步，讓更多的社會成員享受到醫療保險帶來的更多實惠。3.2加快醫療保險立法步伐，構建醫療保險法律保障。醫療保險制度改革是國家為了保障全體勞動者的基本醫療需求而實施的，具有強制性、互助性和公平性的特點。因此，為了保證其目標的實現，只有通過法律途徑，由國家立法來實施。醫保基金是為參保人在出現疾病風險時提供資金保障而建立的健康安全網，是所有參保人的“救命錢”，作用深遠而重大。但目前相關立法不完善、滯後，相關法律法規針對性不強、懲罰力度較弱，甚至執法處罰無據可循，難以有效發揮法律懲罰的強大作用，達到懲戒警示的目的。因此，建議盡快將醫療保險納入立法規劃，加快醫療保險法規立法，為醫療保險基金安全構築法律防線，保障醫療保險制度運行，是當前醫療保險工作的壹項緊迫任務。3.3加強醫療保險政策動態研究是醫療保險制度改革科學決策的重要前提。隨著社會經濟的發展、科技的進步和人們健康意識的提高，人們對醫療保健的需求不斷提高。舊的醫保政策只能適應原有的基本醫療需求，而不能解決變化了的客觀情況，甚至會引發新的問題來解決以前的矛盾或問題。影響醫療保險發展變化的關系很多，各種矛盾錯綜復雜，各種原因各不相同，各種因素相互作用，互為因果，所以情況比較復雜。醫療保險制度政策研究是為了預防醫療保險制度實施中可能出現的新矛盾，及時解決醫療保險制度實施中出現的新情況、新問題，是醫療保險制度改革科學決策的重要前提。因此，只有加強醫療保險制度的流程管理和動態研究，適時調整醫療保險政策，避免或減少醫療保險政策滯後對醫療保險制度和醫療保險基金造成的影響和浪費，不斷完善醫療保險制度，才能有效發揮醫療保險政策的作用，滿足不斷變化的醫療需求，確保醫療保險制度的穩定運行。3.4開源與節流並舉，以節流為重點，合理使用醫療保險基金，是實施醫療保險可持續發展戰略的重要途徑。新的《醫療事故處理條例》的出臺，對醫院的醫療安全有了更高更嚴格的要求，醫療安全必須認真考慮。各種醫療新技術項目的開展，新型診療設備的不斷投入，高新醫用材料的應用，大大降低了醫療風險。所以作為醫療提供者，都希望通過高科技設備的安全使用來減少醫療糾紛，同時也能帶來豐厚的經濟效益。但這導致了醫療費用和社會醫療負擔的增加，對醫保基金支出造成了新的壓力。隨著人口老齡化的加速，老年人口在參保人口結構中的比例不斷上升。醫療保險基金的收入沒有跟上醫療保險基金支出的增長，面臨著醫療保險基金籌集困難和醫療需求增長加快的雙重壓力。這不利於醫療保險制度的平穩運行和可持續發展。如果不及時研究解決，必然導致食不果腹，使醫保成為無源之水、無本之木，最終使整個醫保制度改革功虧壹簣，失信於民。因此，當前要開源與節流並舉，節流優先，加強醫療費用控制，提高醫保基金使用效率，合理有效使用醫保基金，確保醫療保險可持續發展。3.5加強引導，引入競爭，合理配置醫療資源，推進社區醫療機構建設。由於醫療服務市場的特殊性，醫療提供者掌握了所有的醫療信息和醫療資源，處於壟斷地位，形成賣方市場，容易使市場失靈。單靠市場機制無法解決資源的合理配置和利用問題。因此，為了保證醫療服務的公平競爭和參保者的合法利益，政府的幹預是必不可少的。目前，社區醫療機構的建設尤為突出。政府部門要通過宏觀管理做好衛生資源的規劃和配置，制定支持社區醫療衛生的相關政策，鼓勵和引導各類社會資金參與社區醫療衛生建設，多渠道、多方向加大對社區醫療機構的投入，加大全科醫生培養力度，滿足社區醫療衛生需求，提高社區醫療衛生服務水平，營造良好的社區醫療環境，在群眾中樹立良好形象。醫保管理部門在確定定點醫療機構時，根據社會平均成本或墊付成本制定支付標準和規範，根據醫保實際情況合理安排，確定為參保人員提供醫療服務所需的衛生資源量，打破壟斷，引入競爭，扭轉被動局面。引導醫療機構內部挖潛，降低成本，改善服務，提高經濟效益。同時，對符合條件的社會醫療機構給予政策支持，加快定點救治步伐，從醫保結算政策和標準上適當傾斜，吸引參保患者就近就醫，方便參保患者，降低醫療費用，真正實現“小病在社區，大病在醫院”。
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