現代臨床醫學生物工程雜誌
2000年第6卷第2期，第73-76頁
高血壓(冠心病)糖尿病急性腦血管病
(上接P64第6卷第1期)
高血壓，糖尿病和腦梗死
〈中國圖號〉r 544.1r 587.1r 743.3〈文號】1008-634 x(2000)02-0073-05。
病例和相關流行病學數據
案例數據
我們收集了同時確診的高血壓(冠心病)、糖尿病、腦血管病(腦卒中)患者24例，均為易洸醫科大學第壹醫院住院患者，其中男性12，女性12，年齡50-77歲，平均年齡59.63歲。高血壓患者65，438+08人，糖尿病患者6人。高血壓被歸類為世衛組織66。根據世衛組織標準診斷二型糖尿病。根據第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準診斷腦梗死。被診斷為高血壓和糖尿病後發生中風。14例有高血壓和/或糖尿病及高脂血癥家族史。10例有不同類型急性腦血管病家族史。24例中，8例發生腦梗死，其中2例復發。腔隙性腦梗死13例，其中6例復發；腦血管血栓形成4例，其中2例復發；腦出血1例；高脂血癥65438±08例，糖尿病視網膜病變4例，典型心絞痛伴心電圖改變或急性、陳舊性心肌梗死6例。所有的高血壓和糖尿病病例都是間歇性治療，不能得到滿意的控制。
流行病學數據
青少年高血壓、糖尿病、高血脂等。-兒童成人病是指壹些疾病在兒童時期就已經開始發生和發展，到了成年期才出現癥狀。這些疾病包括高血壓、糖尿病、高血脂等。二型糖尿病的兒童和青少年人數正在增加。日本的壹項研究表明，98%的兒童都有主動脈壁脂肪沈積的病理改變。兒童原發性高血壓很少見。約占20 ~ 30%，近年來有增加趨勢。鹽控基因的發現可以作為家族高血壓患兒發生高血壓的壹種解釋:當鹽控因素發生變化時，腎臟會留存過多的鹽，從而導致高血壓和心臟病。即兒童高血壓的壹個原因可能是鹽基因改變的遺傳機制。因此，預防和治療高血壓、糖尿病、高血脂等疾病，應該從兒童時期開始，找出有效的方法來預防兒童的這些疾病。
超重和肥胖是糖尿病和高血壓等心血管疾病的危險因素。世界衛生組織提出體重指數的正常範圍是18.4 ~ 24.9。亞太地區最新的肥胖標準是體重指數>:25。我國體質指數的最佳水平是20 ~ 22。我國體重指數平均超重率從10開始普遍上升。北京人口超重肥胖率接近45%。在遺傳因素的情況下，超重肥胖和體重指數的增加成為糖尿病、高血壓等心血管疾病的危險因素。壹項調查數據顯示，體重指數為25 ~ 27且>:在27的人群中，糖尿病發病率分別為5.83%和8.47%，在體重指數為18 ~ 25的人群中，糖尿病發病率為2.47%。根據四組的生態學分析，平均體重指數是預測冠心病和腦卒中發生的獨立危險因素之壹。隨著體重指數由低到高，血清總膽固醇升高、高密度脂蛋白降低、空腹等心血管疾病的危險因素會增加。
從流行病學的角度來看，鉀、血壓與心血管疾病的大量觀察和臨床流行病學、隨機對照臨床研究、動物實驗研究等資料表明，人群膳食中的鉀攝入量與血壓呈負相關，與正常的鉀攝入量相比，減少飲食中鉀的攝入，收縮壓和舒張壓明顯升高，提示短期缺鉀可使血壓正常的患者血壓升高，高鉀攝入可能保護患者，減少卒中相關死亡。這也是補鉀降低血壓假說的基礎。24小時尿鉀與收縮壓和舒張壓呈負相關，高血壓患者尿鉀明顯低於血壓正常者，尿鉀變化與降壓效果呈劑量效應關系。飲食中低鉀攝入和鉀鈉攝入失衡更易引起高血壓，而鉀能緩解鈉攝入，尿鈉/鉀比值與收縮壓呈正相關，且這種相關性強於與鉀的相關性。總之更容易引起高血壓。低鉀攝入可能參與高血壓的發病和發展，並可能增加中風等並發癥的死亡風險。在高血壓的防治中，應該有補鉀的保護觀念。
從流行病學的角度來看，心血管飲食中鈉、血壓、鈉(鹽)的增加與高血壓的發生有明顯的關系。有壹群人是真正對鹽敏感的，各個種族都有對鹽敏感的人。鹽是誘發高血壓的重要因素，尤其是對鹽敏感的大多數高血壓患者。鹽控基因是壹個可以控制腎臟鹽攝入量的基因，叫做S810L。當這種基因發生變化時，會導致高血壓，而膳食鹽過多會導致腎功能障礙的機制影響了對鹽敏感的人。非裔美國人對鹽特別敏感，這與這種特殊的基因突變有關。也有研究表明ACE基因的變異可以影響非裔美國人的鹽敏感性。非裔美國人患高血壓的風險大於普通人群。與沒有ACE基因突變的人相比，非裔美國人服用鈉鹽後收縮壓迅速明顯升高。
美國國家高血壓協會(NHA)提出壹項研究結果:發現鹽敏感大鼠比耐鹽大鼠更容易通過血腦屏障到達大腦，為鹽致高血壓的機制提供了新的重要解釋。因此，從觀察和臨床流行病學角度研究鹽敏感性的生化和遺傳學方法是了解鹽性高血壓發病機制的有效途徑。
討論和思考提綱
高血壓、糖尿病和腦卒中基礎與臨床研究的新進展:流行病學及其分子生物學、遺傳學等發病機制；向生物-心理-社會醫學模式轉變的體會:新的早期診斷方法，尤其是分子生物學和影像學診斷方法。
專題國外醫學文摘-高血壓、糖尿病和腦血管疾病
高血壓及相關疾病的細胞離子組成
高血壓主要有兩個方面還是值得討論的:1。高血壓只是身體多重代謝綜合征的壹部分，比如x綜合征. 2。高血壓患者具有遺傳異質性，對同壹程度的高血壓患者進行飲食和藥物治療，可產生不同甚至相反的臨床效果。
為了幫助解釋這些臨床現象，有學者提出了“離子假說”，即細胞內Ca、Mg離子的濃度決定血壓、血管和代謝功能，細胞外遊離Ca++的持續高濃度和細胞內Mg++水平被抑制，在臨床上可具體表現為血壓升高，可伴有多種組織的功能改變。它能引起血管收縮、動脈壁僵硬和/或高血壓，並使心肌肥大。增加血小板聚集和血栓形成，增加脂肪和骨骼肌的胰島素抵抗，促進胰島β細胞和其他內分泌組織的分泌超過正常的2倍，最終導致高胰島素血癥，增加交感神經的活性。
另外，通過分析細胞內離子的生化變化、飲食與營養的關系、正常細胞內調節離子穩定濃度的激素(如鈣調素)水平，有學者提出了高血壓離子當量的容量-血管緊張度分析，認為血壓水平可以從三個方面描述:1。生理/臨床血壓水平=容量(鹽)×血管緊張度(腎素)，和2。紙巾。3.細胞/離子血壓水平=細胞外鈣×細胞內鈣儲存量。這些為高血壓的遺傳異質性提供了細胞學解釋，並為高血壓患者的個體化飲食和藥物治療提供了合理的理論依據。
(心血管疾病進展. 1999，42:1)
高血壓患者動脈順應性測定對病理生理和預後的意義
動脈壁的結構變化先於動脈粥樣硬化和心血管事件的發生，而內皮功能障礙是這種結構變化的最早跡象。並使血管系統對壓力、血脂、糖尿病、吸煙等稱為危險因素的不良影響變得更加敏感。動脈順應性或彈性的降低表明與年齡和病程相關的結構異常的指標。壹些初步研究認為，小動脈分支點脈搏波振動的變化可作為內皮功能障礙和壹氧化氮生物活性降低的指標。本文從三個方面論述了高血壓與心血管事件的關系:(1)將血管功能或結構異常作為心血管事件風險識別的重要性，(2)高血壓等同等危險因素對血管疾病進展的影響，(3)監測動脈結構或功能異常作為治療效果指導的可能性。認為動脈張力、結構改變和內皮功能障礙都與心血管事件有關。然而，開發有用的監測技術以識別早期動脈結構異常仍處於初級階段。現有的超聲技術不夠敏感，也不足以作為判斷動脈結構異常的監測技術。脈搏波形分析可作為壹種無創性方法應用，並可通過計算機進行有效的數據分析，表明這種異常動脈順應性在識別高危人群方面具有很高的優勢。臨床資料也清楚地表明，血壓並不是破壞血管結構、導致心血管事件的唯壹因素，所以我們應該對血脂、糖尿病、吸煙和肥胖同等重視。有必要逆轉異常的動脈結構，減少心血管事件。
(心血管疾病進展. 1999，41:441)
高血壓的無創評估方法――動態血壓監測和超聲心動圖
臨床隨訪血壓監測僅用於評估哪類高血壓患者發生心血管事件的風險最高。動態血壓監測(ABPM)和超聲心動圖可以更廣泛和準確地評估血壓負荷，使臨床醫生可以更清楚地了解心臟等靶器官的損害。
目前，ABPM常用於以下情況:
1.了解動態血壓與靶器官的關系:已有研究表明，動態血壓與靶器官如心臟和大腦的關系比用它測得的血壓更密切。
2.根據ABPM提供的信息了解患者的預後；大量前瞻性研究表明，血壓相同的患者，動態血壓越低，發生心血管事件的概率越低。對於白大衣高血壓患者，非勺形血壓變化患者的心血管事件風險明顯高於勺形血壓變化患者，這表明心血管事件不僅受血壓水平的影響，還受血壓模式的影響。血壓模式的變化對腦血管疾病的發生也有重要影響，表現為夜間血壓下降。夜間平均血壓較高的腔隙性腦梗死患者會晚壹些。
3.了解動態血壓的正常值；目前認為高血壓的標準是比正常人群高2個標準差或5%以上，動態血壓和對應的隨訪血壓均為140/90 mmHg；另壹位學者認為24小時收縮壓在120 ~ 133 mmHg範圍內，24小時舒張壓在65 ~ 80 mmHg範圍內，所以他主張動態血壓超過135/85mmHg定義為高血壓，130 ~ 134/80 ~ 85定義為臨界。
4.白大褂高血壓的臨床發病率:白大褂高血壓多見於年輕、體重輕的女性，高血壓程度較輕，多表現為單純收縮壓升高，可持續多年。其原因和對靶器官的影響尚不清楚。
5.提供高血壓的準確診斷:由於其局限性，偶爾的血壓測量可能導致臨界高血壓和I期高血壓患者的漏診。ABPM可以全天觀察血壓的波動，因此可以更準確地評估血壓。
超聲心動圖可提供左心室厚度(LV)、舒張功能和冠狀動脈循環的值，可用於以下情況:
1.尋找左心室肥厚是心血管疾病危險因素的流行病學證據；15 ~ 20%高血壓患者左心室厚度增加程度>:正常人群的2.5 ~ 5%。左心室厚度的增加可顯著增加冠心病、充血性心力衰竭、腦血管意外和猝死的發生率。左心室厚度每增加50g/m2，心血管疾病的相對危險性增加65438±0.49倍(男性)，65438±0.57倍(女性)。
2.高血壓患者心臟結構的改變是否是心血管事件增加的根本原因；
3.了解左心室肥厚的原因:包括血液動力學因素(主要與高血壓有關)和非血液動力學因素(主要與遺傳有關，包括種族、性別、年齡、肥胖和飲食)。
4.在臨床上證明和治療左心室肥厚:三維超聲心動圖可以更準確地測量左心室厚度。許多臨床研究證實，除血管擴張劑外，所有降壓藥均可降低左心室厚度。血壓下降越明顯，左心室厚度減少越顯著。ACEI藥物降低左心室厚度的作用與其降壓作用無關。
5.找出舒張功能下降的機制和治療方法:研究表明，舒張功能下降發生在左心室肥厚之前，可以預測左心室肥厚的發生。主要與心肌缺血、血流負荷增加、收縮功能下降、年齡增長、醛固酮分泌增加有關。大量研究證實，ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和地高辛均可不同程度地改善舒張功能。
6.高血壓患者冠狀動脈微循環的無創評估。冠狀動脈血流異常往往容易發生高血壓和心肌缺血，最終可能導致心力衰竭、心肌梗死和猝死。
(心血管疾病進展. 1999，41:397)
糖尿病和高血壓治療的特殊考慮
糖尿病患者的高血壓發病率是非糖尿病患者的兩倍，兩者並存可增加患者心血管疾病的發病率。生活方式如肥胖和遺傳因素在其發病機制中起重要作用。胰島素可能通過兩種途徑升高血壓:壹是高胰島素血癥可增加鈉重吸收，減少鈉排泄，二是高胰島素水平可增加交感神經系統的活動。骨骼肌和脂肪組織對葡萄糖攝取的減弱也可使機體對高胰島素血癥進行代償，進而引起腎臟、交感神經系統和心血管系統的反應。然而，在壹些人群中，流行病學研究未能證實血漿胰島素濃度和高血壓之間的關系。
糖尿病患者高血壓的另壹個原因是內皮功能障礙，如壹氧化氮(NO)通路的損傷，它增加了環加氧酶依賴性血管收縮劑的產生和氧化應激。
糖尿病患者的血壓控制標準低於非糖尿病患者。在脂代謝異常、高胰島素血癥和胰島素抵抗的糖尿病患者中，降壓藥的降壓作用可被藥物引起的血脂和胰島素水平升高所抵消。因此，在為糖尿病高血壓患者設計降壓方案時，應高度重視上述影響。除了良好的血糖控制，最基本的治療是讓血壓正常。
ACEI和/或鈣拮抗劑是糖尿病高血壓患者的首選降壓藥物，兩者均能有效降低血壓。ACEI類藥物降壓效果可靠，副作用少，對腎臟有保護作用，並能全身性影響組織的抗氧化防禦能力，故為糖尿病性高血壓患者。特別是對於有尿白蛋白的糖尿病患者(30mg/24h尿)。不同鈣拮抗劑對血壓以外的其他重要因素的影響尚不清楚。與ACEI福辛普利相比，鈣拮抗劑氨氯地平對空腹血糖、血漿胰島素水平、高密度脂蛋白膽固醇和尿蛋白排泄有明顯的影響。鈣拮抗劑和ACEI的組合可以增加抗高血壓作用。對腎臟有協同保護作用，故為糖尿病高血壓患者(有或無腎臟或其他靶器官損害)的首選藥物。小劑量噻嗪類利尿劑(如雙氫氯噻嗪12.5 mg ~ 25 mg)可有效降低血壓，且不引起嚴重副作用。β受體阻滯劑可有效降低糖尿病高血壓患者的血壓，但可影響糖脂代謝，增加胰島素抵抗，降低機體對低血糖的反應。降低外周血流量。α受體阻滯劑能有效降低血壓，但對葡萄糖、胰島素和脂肪代謝無影響，但可加重糖尿病患者的低血壓和性功能障礙。
北京武警第三醫院幹細胞治療糖尿病中心提供。