要求
病歷封面應清楚填寫患者姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址，年齡不得寫“成”。如果是新發疾病，應按照新診斷病歷的格式書寫；如果是舊病復診，要按照復診病歷的格式書寫。對初診患者的病史和體檢要求更全面，為復診做參考。門診病歷應由患者就診時的主治醫師填寫。
格式
1.初始診斷格式:
*家庭，*年*月*日
主要投訴:
當前疾病史
既往病史、個人史、家族史等。(需要與該疾病相關的病史的簡要記錄或其他有意義的病史)
體檢:(主要記錄陽性體征和有意義的陰性體征)
實驗室測試結果
特殊檢查結果
初步診斷
辦理及建議:(1)
(2)
醫生簽名:××××
2.後續格式:
*家庭，*年*月*日
病史:(1)最近壹次診療後。
(2)最後壹次建議檢查的結果
體檢:(主要記錄陽性體征的變化和新陽性體片的發現)
實驗室檢查和其他特殊檢查結果
初步診斷:(如果診斷沒有變化，不必再寫診斷；如果診斷有變化，就要重新寫。)
辦理及建議:(1)
(2)
醫生簽名:××××
3.門診病歷封面見附頁。
例子
初始診斷示例
內科:1994年3月20日
陣發性咳嗽半個月。
半個月前感冒後開始咳嗽，表現為陣發性、無所畏懼的感冒發熱，無咯血、胸痛，並伴有少量白色粘痰。我吃了3天止咳糖漿，效果不好。
本人慢性咳嗽史10多年，已確診為“慢性支氣管炎”。我不抽煙。否認肺結核病史。
體檢:血壓
128/80mmHg，無呼吸困難，口唇無發紺，雙肺散在幹啰音，無濕啰音，心率90次/分，節律規則，無雜音，腹部平軟，無壓痛，肝脾無觸及，雙下肢無水腫。
血常規:Hb120g/L，白細胞。
11.0×109/升，N
0.8,
10.2 .
初步診斷:慢性支氣管炎急性發作。
待遇:(1)胸片
(2)交沙黴素
0.2
總內徑×3
(3)復方甘草糖漿
10毫升
總內徑×3
醫生簽名:××××
隨訪示例
內科:65438+3月25日0994
經上述治療後，咳嗽稍有緩解，未見咳痰。
體檢:壹般來說，雙肺聽不到幹濕羅音。
胸片:雙肺紋理增粗，無主觀病變，心影正常。
治療:(1)復方甘草糖漿10Ml。
總內徑×3
(2)交沙黴素
0.2
總內徑×3
醫生簽名:××××