逆行闌尾切除術
2 逆行闌尾切除術的別名闌尾逆行切除術
3 分類普通外科/結腸手術/闌尾手術
4 ICD編碼47.0902
5 概述闌尾為壹腹膜內器官，長約5～7cm，少數不足2cm或長達20cm，直徑約0.5～0.8cm。
闌尾為壹盲管，其根部位於盲腸末端內後3條結腸帶匯合之處，與盲腸相通。尖端遊離，可伸向任何方向。常見的部位有回腸前位或後位、盲腸下位、盲腸後位、盲腸外側位等（圖1.7.1.201）。所以，在闌尾手術時，應先找到盲腸，順結腸帶向下尋找，在3條結腸帶的匯合處，即能找到闌尾根部。闌尾系膜中有闌尾動脈和靜脈。闌尾動脈起於回結腸動脈，為壹終末支，壹旦血循環受阻，極易發生闌尾壞疽；闌尾靜脈通過回結腸靜脈到腸系膜上靜脈入門靜脈。因此，在闌尾化膿時，有可能導致門靜脈炎或肝膿腫。
6 適應癥逆行闌尾切除術適用於：
1.盲腸後位闌尾炎。
2.闌尾系膜過短。
3.闌尾因炎癥粘連不易提出切口外。
7 禁忌癥1.急性闌尾炎發病已超過72h，或已有包塊形成，闌尾的局部炎癥性水腫明顯，此時期不適合手術治療。
2.闌尾周圍膿腫經過治療而無癥狀者，不必強行做闌尾切除術。
8 術前準備1.急性闌尾炎壹般狀態較好者不需特殊準備；對不能進食或嘔吐嚴重者，應根據情況適當補液。
2.急性闌尾炎合並腹膜炎者需給抗生素治療。為了預防厭氧菌感菌感染，除用壹般抗生素外，術前1h口服甲硝唑0.4g，或應用甲硝唑直腸栓劑1g。
3.妊娠期闌尾炎應肌肉註射黃體酮30mg，以便減少子宮收縮，以防發生流產或早產。
9 麻醉和 ***局麻，硬膜外麻醉或腰麻。後者多用於闌尾位置較高或估計闌尾與周圍組織有粘連時。小兒用全身麻醉。仰臥位。
10 手術步驟1.右下腹麥氏切口（Mc Burney），即自臍孔到髂前上棘連線的中外1/3交界點上，做壹與此線垂直的切口。切口的長度5～6cm。如診斷不明確或估計手術復雜，可用右下腹部經腹直肌切口，其優點為切口可隨意向上、下延長（圖1.7.1.21）。切開皮膚和皮下組織。按腱膜纖維方向剪開腹外斜肌腱膜。
2.用牽開器將腹外斜肌腱膜向兩側牽開，顯露腹內斜肌。先沿腹內斜肌纖維方向剪開肌膜，然後術者和助手各持壹把直止血鉗，交錯插入膜內斜肌和腹橫肌內，邊撐邊分開肌纖維，直到腹膜（圖1.7.1.22）。
3.用兩把甲狀腺牽開器拉開肌肉，再換闌尾牽開器，推開腹膜外脂肪，充分顯露腹膜（圖1.7.1.23）。
4.術者和第1助手各用組織鑷提起腹膜，為避免夾住腹腔內臟器官而在切開腹膜時將它切破，可先後交替放松鑷子1次，證明未鑷住腹內臟器時，提起腹膜，在兩把鑷子間將腹膜切壹小口（圖1.7.1.24）。
5.再用兩把彎止血鉗夾住切開的腹膜邊緣，按皮膚切口方向剪開腹膜。若有膿液溢出，應及時吸盡。切口周圍用鹽水紗布墊保護（圖1.7.1.25）。
6.先將盲腸提起，顯露闌尾根部（圖1.7.1.26）。
7.在闌尾根部靠近闌尾側用彎止血鉗穿過闌尾系膜，再用可吸收線或不吸收線結紮闌尾根部。在結紮線遠端0.5cm處，用直止血鉗夾住闌尾，在結紮線與止血鉗間切斷闌尾（圖1.7.1.27）。
8.闌尾兩斷端用純石炭酸、乙醇和鹽水處理後，再在闌尾根部的盲腸壁上做荷包縫合，將闌尾殘端埋入（圖1.7.1.28）。
9.然後逐步分段用彎止血鉗鉗夾和切斷闌尾系膜，用絲線縫合結紮，直到取出整個闌尾（圖1.7.1.29）。
10.若闌尾位於盲腸後，應將盲腸的側腹膜剪開，分離盲腸側後壁，將盲腸翻向內側，顯露闌尾，按常規方法或逆行方法切除（圖1.7.1.210）。
11 術中註意要點1.麥氏切口是最常用的切口，但由於闌尾位置有所不同，應根據腹部壓痛最明顯的部位，相應地調整切口的位置，稍高或稍低，稍內或稍外。如果手術中仍顯露不良，可向上、下或內方適當擴大切口，切斷部分腹內斜肌及腹橫肌；或橫行切開腹直肌前鞘，將腹直肌向中線牽開，再切開腹橫筋膜及腹膜。
2.若闌尾周圍無任何粘連，可用手指將闌尾尖端拔至切口外，以闌尾鉗或壹般的組織鉗夾住闌尾系膜。此時患者由於系膜的牽引，常感上腹不適、惡心、嘔吐，可在闌尾系膜上用1%普魯卡因封閉。
3.闌尾位置的異常，給找闌尾造成困難。如位於盲腸漿膜下闌尾，從外觀看不到，但於盲腸壁上可觸到硬索條，將盲腸漿膜切開，即可顯露闌尾。如闌尾位於盲腸後、腹膜外位，須切開盲腸外、下的側腹膜，用手指從後腹壁鈍性分離，將盲腸掀起，即可顯露闌尾，常需逆行切除闌尾。如有的闌尾呈左旋位，但內臟亦轉位於左側髂窩內，術中可見降結腸及乙狀結腸亦位於左髂窩內。
4.手術中如遇到闌尾無明顯炎癥改變，與術前診斷不壹致，要根據術中具體情況進行腹腔探查：①如腹腔內有氣體，黏液或食物殘渣，或有膽汁性滲出液，應探查胃、十二指腸或膽囊以除外胃、十二指腸潰瘍急性穿孔或急性膽囊炎；②如女性患者腹腔內有血性滲出液，應探查輸卵管及卵巢，以除外輸卵管破裂或黃體囊腫破裂；③如闌尾正常，腹膜也無改變，應考慮克羅恩病、美克爾憩爾憩室炎、腸系膜淋巴結炎等，須探查距回盲部100cm範圍內的回腸。
12 術後處理逆行闌尾切除術術後做如下處理：
1.壹般闌尾切除術後不需特殊處理，患者宜早期下床活動，促進腸蠕動的恢復，有益於腸粘連的預防。
2.術後6h禁食，待腸蠕動恢復後開始進流質。
3.對闌尾穿孔並發彌漫性腹膜炎者，則按腹膜炎進行處理。如半臥位、禁食、胃腸減壓、全身使用抗生素及靜脈輸液等。為了預防和控制厭氧菌感菌感染，用甲硝唑0.2～0.4g，每隔8小時1次，並根據感染程度繼續用藥4～6d。
4.妊娠期闌尾炎術後給予鎮靜藥物，繼續使用黃體酮。
5.放置引流者，應根據膿液多少，手術後24～72h逐漸拔除。
13 並發癥 13.1 1.術後出血有腹腔內出血、腹膜後出血及腸腔內出血等。腹腔內出血較常見，由於闌尾系膜結紮線脫落所致。腹膜後及腸系膜內出血系因闌尾動脈回縮所致，嚴重者發生右腹部包塊，出血性休克，甚至回盲部壞死。腸腔內出血，則因闌尾殘端未經結紮即做荷包縫合埋藏而引起。
13.2 2.手術切口感染多見於闌尾有化膿、壞疽或穿孔者。切口發生感染後，應將其敞開，取除線結，充分引流。
13.3 3.腹腔殘余膿腫多發生於闌尾穿孔引起腹膜炎者。腹腔內的膿腫可局限於膀胱直腸陷凹、腸間隙、右髂窩，甚至膈下膿腫。術後仍有腹痛、體溫升高、脈快、白細胞增加和局部觸痛等。利用B型超聲檢查，可早期明確診斷。診斷確定後，則按不同部位的膿腫予以處理。
13.4 4.粘連性腸梗阻多發生於闌尾穿孔並發腹膜炎者。壹般表現為不完全性腸梗阻，系由炎癥性水腫、粘連所致。經積極抗感染治療及全身支持療法，梗阻多可緩解。如不好轉，發展為完全性腸梗阻時，需再次手術。
13.5 5.糞瘺