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闌尾切除術簡介

目錄 1 拼音 2 英文參考 3 手術名稱 4 闌尾切除術的別名 5 分類 6 ICD編碼 7 概述 8 闌尾切除術的適應證 9 禁忌癥 10 術前準備 11 麻醉 12 手術步驟 12.1 1. *** 12.2 2.切口 12.3 3.尋找闌尾 12.4 4.處理系膜 12.5 5.保護闌尾及盲腸 12.6 6.荷包縫合 12.7 7.結紮闌尾根部 12.8 8.切斷闌尾 12.9 9.闌尾殘端處理 12.10 10.包埋闌尾殘端 12.11 11.覆蓋系膜 12.12 12.逆行切除法 12.13 13.關腹 13 術中註意事項 14 術後處理 15 常見術後並發癥及處理 15.1 1.腹膜炎及腹腔膿腫 15.2 2.切口感染 15.3 3.腹腔內出血 15.4 4.腹腔殘余膿腫 15.5 5.腸梗阻 15.6 5.腸瘺 15.7 7.腹壁瘺管或竇道 1 拼音

lán wěi qiē chú shù

2 英文參考

appendectomy

3 手術名稱

闌尾切除術

4 闌尾切除術的別名

appendicectomy

5 分類

普通外科/結腸手術/闌尾手術

小兒外科/闌尾切除術

6 ICD編碼

47.0901

47.0903

7 概述

闌尾切除術用於急性闌尾炎的治療。在壹般情況下手術操作較容易,但有時也很困難,如異位闌尾。因此,絕不能認為闌尾炎是“小病”,闌尾切除術是“小手術”。必須予以重視,以提高治療效果,避免或減少術後並發癥和後遺癥的發生。

急性闌尾炎是外科很常見的壹種疾病。闌尾切除術是最為普通、常行的手術之壹,但有時很困難,因此,對每壹例手術均須認真對待。急性闌尾炎是小兒最常見的急腹癥。由於小兒闌尾壁薄,穿孔率高;腹腔對感染的局限能力差,壹旦穿孔常造成彌漫性腹膜炎;同時小兒又多因診斷延誤而未能早期治療,所以臨床所見小兒闌尾炎病情較重。因此,小兒闌尾炎壹旦確診,應立即手術治療(圖12.9.101,12.9.10

距今大約500年前,人類首次記載了近似闌尾炎病程的醫學文獻。到1875年Groves在加拿大成功完成了首例闌尾切除術。1886年病理學家Fitz明確提出,盲腸周圍炎是由闌尾炎引起。他創造了“闌尾炎”這個術語,並預示闌尾炎的最終治療是剖腹手術。在這之後的百余年中,闌尾切除術日趨完善,被公認為是治療闌尾炎最可靠、最有效的方法。

20世紀30年代由於抗生素的應用,也使壹部分闌尾炎通過抗生素治療得以好轉。但由於闌尾炎癥的殘留,仍有復發的現象。故對於復發性闌尾炎最好的治療方法仍是闌尾切除術(圖12.9.11)。

2)。

闌尾為壹腹膜內器官,長約5~7cm,少數不足2cm或長達20cm,直徑約0.5~0.8cm。

闌尾為壹盲管,其根部位於盲腸末端內後3條結腸帶匯合之處,與盲腸相通。尖端遊離,可伸向任何方向。常見的部位有回腸前位或後位、盲腸下位、盲腸後位、盲腸外側位等(圖1.7.1.101)。所以,在闌尾手術時,應先找到盲腸,順結腸帶向下尋找,在3條結腸帶的匯合處,即能找到闌尾根部。闌尾系膜中有闌尾動脈和靜脈。闌尾動脈起於回結腸動脈,為壹終末支,壹旦血循環受阻,極易發生闌尾壞疽;闌尾靜脈通過回結腸靜脈到腸系膜上靜脈入門靜脈。因此,在闌尾化膿時,有可能導致門靜脈炎或肝膿腫。

8 適應證

急性闌尾炎診斷成立,即應手術治療。

1.化膿性或壞疽性闌尾炎。

2.闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎。

3.復發性闌尾炎。

4.慢性闌尾炎。

5.蛔蟲性闌尾炎。

6.老年、小兒、妊娠期闌尾炎。

7.闌尾膿腫。

8.多數急性單純性闌尾炎。

9.闌尾周圍膿腫非手術治療無效者。

9 禁忌癥

急性闌尾炎病兒發病48h以上,右下腹觸到腫塊,考慮闌尾膿腫形成時,暫不手術,積極抗感染治療並密切觀察病情變化。

10 術前準備

1.對病情較重的病人,特別是老年、小兒闌尾炎病人,應補充液體,糾正水和電解質平衡紊亂。病兒壹般狀況好,可立即手術。當病兒全身中毒狀況重,脫水明顯時,應予數小時的準備,包括靜脈輸液,抗菌藥物應用,高熱降溫等,這樣能使麻醉和手術更加安全。

2.有腹脹的行胃腸減壓。

3.感染較重的病人,術前常規使用抗生素。

4.對妊娠期闌尾炎適當使用鎮靜劑和黃體酮等安胎藥物。

5.闌尾炎並發穿孔者,術前不能 *** 。

11 麻醉

以腰麻或硬脊膜外麻醉為佳,也可采用局部浸潤麻醉。若行局麻,為獲得較好效果,應註意以下三點:①將腹壁肌層內的肋下神經、髂腹下神經、髂腹股溝神經進行阻滯;②切開腹膜前、後應將切口兩旁的腹膜浸潤;③進入腹腔後,封閉闌尾系膜。如闌尾系膜過短並有高度炎癥水腫,不便封閉時,可行回盲部系膜封閉以增強麻醉效果。小兒病雖應用全身麻醉。麻醉後,外科醫師再做壹次腹部觸診,如右下腹已有限局包塊,可暫停手術。

12 手術步驟 12.1 1. ***

仰臥位。

12.2 2.切口

需視病情而選擇,常用的切口有:

⑴右下腹斜切口(mc burney):右下腹斜切口,即麥克伯尼(Mc Burney’s)切口。經臍孔與右髂前上棘連線外中1/3交點(麥克伯尼點)做與該連線垂直的皮膚切口(圖12.9.12,12.9.13A)。此切口肌肉交叉,愈合較牢固,不易形成切口疝;且距闌尾較近,便於尋找。切口壹般長5~7cm。對診斷有把握的病人多采用此切口。

有人主張做橫行皮膚切口有利愈合,其做法是經過麥克伯尼點做橫切口,切口的2/3在該點外側,切口避開髂前上棘。以上兩種切口寧稍偏高,有利於闌尾的顯露及操作。皮膚、皮下組織切開後,按腹外斜肌方向切開腹外斜肌腱膜(圖12.9.13B),用血管鉗交替分開腹內斜肌及腹橫肌纖維,顯露腹膜(圖12.9.13C)。用血管鉗交替夾提並切開腹膜,避免誤傷腸管。腹膜切口方向斜行、橫行均可。

⑵右下腹經腹直肌切口:此切口便於延長擴大切口和顯露闌尾。年齡較大,診斷不肯定,或估計粘連較重不易操作時,常用此切口。但壹旦感染後易形成切口疝。

⑶妊娠期的切口:因闌尾在妊娠期隨子宮逐漸增大而向上外側偏移,故切口也需相應向上外偏移。

12.3 3.尋找闌尾

切開腹膜後,若有滲出物或膿液溢出時,需立即吸除,並留取滲液送細菌培養。用拉鉤將切口向兩側牽開,尋找闌尾,首先要找到盲腸。盲腸的色澤較小腸的灰白,前面有結腸帶,兩側有脂肪垂。尋到盲腸後,用手指墊紗布捏住腸壁,將盲腸提出,順結腸帶可找到闌尾[圖1 ⑴]。有時需將其前方的小腸或大網膜推開,方能找到盲腸和闌尾。

圖1 ⑴提出盲腸和闌尾

若闌尾周圍無粘連,可用手指將闌尾尖端撥至切口處。不論炎性改變輕重,均不能用止血鉗或組織鉗鉗夾闌尾本身,以防感染擴散;可用特制闌尾鉗鉗住,或用止血鉗夾住闌尾尖端的系膜提出。此時病員由於系膜的牽引,常感上腹不適、惡心、嘔吐,可在闌尾系膜上用1%普魯卡因封閉。

12.4 4.處理系膜

切除闌尾的操作應盡量在腹壁外進行;如有困難而需在腹腔內施行時,則應用紗布墊妥善保護好腹壁各層,以防汙染。切除闌尾前,需將闌尾系膜及其中的闌尾動脈結紮並切除。如系膜較薄,炎癥不重,解剖關系清晰時,可用止血鉗在系膜根部闌尾動脈旁無血管處穿壹孔,拉過兩根4號絲線[圖1 ⑵],在上下相距0.5cm左右處各紮壹道後切斷系膜[圖1 ⑶]。近端再結紮或縫紮壹道[圖1 ⑷]。也可直接並排夾兩把止血鉗後切斷,然後再作結紮加縫紮。

圖1 ⑵結紮闌尾系膜

圖1 ⑶切斷系膜

圖1 ⑷近端加縫紮

若闌尾系膜的急性炎癥較重,呈明顯縮短或水腫者,宜采用分次鉗夾、切斷法以彎止血鉗逐步鉗夾切斷闌尾系膜直達闌尾的根部,然後用4號絲線貫穿縫合結紮系膜。約半數病人的闌尾根部系膜壹條來自盲腸後動脈的闌尾副動脈,應註意予以結紮。

12.5 5.保護闌尾及盲腸

用壹塊小的幹紗布包纏闌尾,並用闌尾鉗或組織鉗夾牢,再用鹽水紗布圍在闌尾根部的盲腸周圍,防止術中汙染。

12.6 6.荷包縫合

提起闌尾,圍繞闌尾根部在距闌尾根部0.5~0.8cm處的盲腸壁上(根部粗者距離應較大),作壹荷包縫合,暫不收緊。註意每針均應深及肌層,但勿穿入腸腔內[圖1 ⑸]。

圖1 ⑸保護闌尾和盲腸後,作漿肌層荷包縫合

12.7 7.結紮闌尾根部

用壹把直止血鉗在距闌尾根部0.5cm處壓榨壹下(用後棄去此汙染的直鉗),防止結紮時縫線滑脫。隨即用4號絲線在壓痕處結紮,用止血鉗靠闌尾夾住結紮線,貼鉗剪去線頭。再用直止血鉗在結紮線遠端0.4cm處夾緊闌尾[圖1 ⑹]。

圖1 ⑹結紮闌尾根部

12.8 8.切斷闌尾

在刀刃上塗純石炭酸後,刀刃向上,緊貼闌尾根部夾緊的直止血鉗下面,切斷闌尾,將刀及闌尾壹並棄去[圖1 ⑺]。

圖1 ⑺切斷闌尾

12.9 9.闌尾殘端處理

用3把尖端夾有小棉球的直止血鉗將棉球分別蘸上純石炭酸(或5%碘酊)、75%酒精和生理鹽水,依次在闌尾殘端粘膜面塗擦,然後棄去保護盲腸的鹽水紗布[圖1 ⑻]。

圖1 ⑻殘端消毒處理

12.10 10.包埋闌尾殘端

助手用左手持無齒鑷提起荷包縫線線頭對側的盲腸壁,右手持夾住線結的止血鉗,將闌尾殘端推進盲腸腔內,同時術者上提並收緊荷包縫線,使殘端埋入荷包口,結紮後剪斷線頭[圖1 ⑼]。

圖1 ⑼包埋殘端

有人主張不包埋殘株,僅用絲線結紮闌尾根部即可,用此法時最好用縫針稍縫壹點闌尾漿膜再結紮闌尾以免滑脫,此針縫合勿穿過闌尾腔。在闌尾周圍盲腸壁明顯水腫質脆時,不宜勉強做荷包埋沒殘株,只做單純結紮更為安全。如擬用周圍組織覆蓋闌尾殘端,可用闌尾系膜殘緣或附近腸脂垂,切勿牽拉大網膜與殘端固定。

12.11 11.覆蓋系膜

加固縫合:用10號絲線,在荷包縫線外周0.3cm處,再作漿肌層8字縫合,並將闌尾系膜殘端或脂肪垂結腸固定,使局部表面光滑,防止術後粘連[圖1 ⑽]。

圖1 ⑽覆蓋系膜

12.12 12.逆行切除法

用於盲腸後位闌尾或闌尾尖端開始不能顯露時,可按前述方法先結紮切斷闌尾根部(圖12.9.15A),殘株包埋後(圖12.9.15B),血管鉗夾持闌尾遠斷端,逐次切斷結紮闌尾系膜直至切除闌尾(圖12.9.15C)。

12.13 13.關腹

關腹前應以卵圓鉗夾壹塊小紗布團,伸入腹腔,在盲腸周圍檢查有無滲液、膿液,有無結紮點出血,如有應加以處理,再縫合腹壁各層[圖1 ⑾]。

⑾檢查後關閉腹腔

圖1 闌尾切除術

急性闌尾炎穿孔並發局限性或彌漫性腹膜炎,感染及汙染較重的,有滲液或膿液時;闌尾殘留處理不滿意,有可能發生殘端裂開時;腹膜後軟組織在操作中被汙染時;闌尾周圍膿腫切開後,均須引流腹腔。最常用的香煙引流,置於右側髂窩或盆腔內,在切口外側另戳小切口引出。術後2~3日拔除。

切口汙染較重的,腹膜外間隙應置香煙引流或膠管引流,腹壁各層只作疏松縫合,以利引流。

13 術中註意事項

1.切口長度成人以5cm~7cm為合適。顯露必須充分才能妥善切除闌尾,故切口不宜過小。切口過小強行牽拉反致損傷更多的肌肉和深層組織,或因顯露不佳,造成手術困難。當然,也不應盲目過大。

2.尋找闌尾遇有困難時,應註意與有大網膜相連的橫結腸和系膜較長、脂肪垂基底較狹小的乙狀結腸相區別。然後,沿盲腸端的結腸帶向其匯合處尋找,即可找到闌尾。如仍未找到,可用手探摸盲腸後面,闌尾是否埋於腹膜後。當闌尾有急性炎癥與周圍粘連,不易尋找時,可取出拉鉤,用右手示指及中指伸入腹腔,沿右側壁向盲腸方向尋找。找到後逐漸分離粘連,提出闌尾[圖2]。有時闌尾過短,或有時穿孔壞疽後在中間折斷,均應註意全部取出,不要遺漏。

圖2 分離粘連,提出闌尾

凡遇到意外困難,如緊密炎性粘連,不要勉強切除闌尾,可改用引流及有效的非手術療法。因為粘連的存在,就足以防止擴散感染。

3.當闌尾位於盲腸後,位置固定不易切除時,可切開盲腸外下方的後腹膜[圖3 ⑴],再用紗布包住盲腸向上翻轉,露出闌尾後,作逆行闌尾切除術。另若闌尾較長伴管端粘連固定,不宜按常規勉強提出末端,改為逆行切除闌尾。先用變止血鉗在靠近闌尾根部處穿過其系膜,帶過兩根40號絲線,雙重結紮闌尾根部[圖3 ⑵]。在結紮遠端1cm處夾壹把彎止血鉗,用刀在止血鉗與結紮線之間切斷。闌尾殘端消毒處理後,根據具體情況行荷包縫合包埋或褥式縫合包埋。再用彎止血鉗向闌尾尖端方向分段鉗夾、切斷闌尾系膜[圖3 ⑶]最後切除闌尾,壹壹結紮近端闌尾系膜。

⑴切開盲腸外後腹膜

⑵結紮闌尾根部

⑶分段鉗夾、切斷闌尾系膜

圖3 盲腸後闌尾逆行切除術

4.如遇闌尾與大網膜粘連時,應將粘連的大網膜炎性組織壹並切除;如與腸管粘連,應仔細分離,切勿盲目硬撕;若與髂動、靜脈,輸尿管,子宮等重要器官粘連時,更應註意仔細操作,以防血管破裂或臟器穿孔。

5.闌尾切除線應距根部結紮線0.5cm,殘端不宜過長或過短。過長可能形成殘腔膿腫;過短可因盲腸內張力牽引,使結紮線松脫,漏出糞液,造成腹腔內感染。也有人主張殘端不結紮,只作荷包縫合加8字縫合,以免殘端肢腫,又無結紮松脫的危險。

6.闌尾殘端用石炭酸消毒時,勿塗到漿膜,以免灼傷漿膜,增加術後粘連。

7.闌尾根部結紮線不宜紮得過松或過緊,過松容易滑脫,過緊則可將闌尾紮斷,此兩種情況均可引起遺留闌尾動脈支出血。

8.荷包縫合與闌尾根部距離不宜過遠或過近;過近不易埋入殘端,過遠可形成較大死腔,易發生殘端感染或膿腫。

9.闌尾根部穿孔時,常引起盲腸腸壁炎性改變,明顯水腫,不易將闌尾殘端埋入荷包縫合線內。可在殘端兩側盲腸壁上作間斷褥式縫合3~5針,壹壹結紮,將殘端埋入,必要時再將闌尾系膜覆蓋加固。

10.對闌尾蛔蟲癥,應在闌尾切開前 *** 闌尾壁,使蛔蟲退出闌尾。如不成功,應在切開闌尾後將蛔蟲推入盲腸內,再紮緊結紮線,處理殘端。壹般忌將蛔蟲經闌尾斷端取出,如免汙染腹腔;更不應將蛔蟲與闌尾壹並結紮。

11.如闌尾位於盲腸後,腹膜外,而且術前已經明確,即可於分開腹橫肌之後,小心保護腹膜囊,勿予切開,而完整地將其向內側推開,從外側達到腹膜後間隙闌尾所在部位,並切除闌尾。此法對已穿孔的腹膜外闌尾炎更加重要,可使腹腔免受汙染。腹膜外間隙要徹底引流。如切開腹膜後才發現闌尾位於腹膜外並已穿孔,此時仍可把腹膜縫合,然後按所述方法處理。

12.術中如發現闌尾病變與體征不符時,應仔細檢查盲腸、回腸、輸卵管、卵巢、回腸系膜淋巴結及腹腔液體,必要時擴大切口,以求確診後正確處理。

14 術後處理

單純性闌尾炎,手術經過順利,術後飲食及活動不必特殊限制,術後當日即可坐起,次日可進食,5~6日後即可拆線。鼓勵病兒早期活動,可預防性使用抗生素。急性闌尾炎並有腹膜炎病情較重者,麻醉恢復後取半臥位,繼續抗感染治療,腸蠕動恢復後進流食。觀察切口及引流情況,及時更換敷料,腹腔引流壹般在術後3~5d內逐步拔出。

15 常見術後並發癥及處理 15.1 1.腹膜炎及腹腔膿腫

術後體溫不降,腹部壓痛,反跳痛不減輕,即應考慮有腹膜炎的存在。除繼續胃腸減壓,輸液,糾正水和電解質平衡失調外,應給大劑量抗生素及中藥。

如術後5~6日感染癥狀仍未控制,即可能發生腹腔內膿腫,最常見於盆腔、右髂窩、膈下及腸間,壹旦確診,應即引流。

15.2 2.切口感染

術後3~4日體溫升高,切口脹痛,可能發生切口感染或化膿,檢查如腹壁紅腫,壓痛明顯時,即應拆除1~2針縫線,擴開切口,去除線結,充分引流。個別體弱病人術後可能發生切口裂開,應重新縫合並加減張縫合。長期不愈的竇道,應手術切除。

15.3 3.腹腔內出血

術後1~2日內,病人突然出現蒼白,脈快,呼吸急促,出冷汗,個別病人大量便血,血紅蛋白下降,並有腹脹,應認為有腹腔內出血。試驗穿刺證實腹內有出血後,應再次手術,清除積血,尋找出血點,縫紮處理。

15.4 4.腹腔殘余膿腫

多表現體溫不降,盆腔膿腫常有直腸 *** 癥狀,腸間隙或膈下感染則可有相應部位癥狀體征。應積極抗感染治療,非手術治療無效,感染中毒加重,在明確膿腫部位後應及時引流。

15.5 5.腸梗阻

多為麻痹性腸梗阻,除作胃腸減壓,輸液外,還可用中草藥治療,經上述積極處理較久不愈者,可能系機械性腸梗阻,必要時需再次手術。

15.6 5.腸瘺

多為在原切口處發生的外瘺,來自盲腸,闌尾殘端,常在術後2周左右自行愈合,僅少數病例需行腸瘺閉合術。

15.7 7.腹壁瘺管或竇道

較為常見,發生的原因常見者有:①回盲部病變,如局限性腸炎,結核、腫瘤、阿米巴性肉芽腫等致闌尾殘端愈合不良;②闌尾未完全切除,仍有部分留於腹腔內;③切口感染,引流不暢,或切口內有線結。慢性瘺管或竇道形成後,需將管道及其周圍的疤痕組織壹並切除,清除線結等異物。若管道通腹腔,應事先行瘺管x線造影了解管道走徑,作好術前準備。

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