收費標準上網公示壹覽表
單位名稱：上海太平洋口腔醫療中心
編號 項目名稱 計價單位 收費標準 備註
普通門診掛號費 次 3.00 "普通門診
收費標準"
002 檢查診療費 次 10.00
003 壹次性醫療用品 套 10.00
0083a 義齒修理小托 件 25.00
0083b 義齒修理中托 件 40.00
0083c 義齒修理大托 件 50.00
0083d 加襯 半口 100.00
0084 人工牙 只 15.00
0084a 人工牙(高強度樹脂) 只 25.00
0087 壹次性成品托盤 個 7.00
0088 個別托盤 個 50.00
0094 不良修復體拆除 個 50.00
0103 高強度樹脂牙（全口義齒） 全口 1500.00 "普通門診
收費標準
半口減半收費"
0111 塑料局部義齒(1-3) 件 250.00 "普通門診
收費標準"
0112 塑料局部義齒(4-6) 件 360.00
0113 塑料局部義齒(7-9) 件 500.00
0114 塑料局部義齒(10-13) 件 600.00
0131 雙腭桿 件 600.00
0132 肯氏桿 件 600.00
0133 全基板 件 600.00
0134 馬蹄形基板 件 600.00
0135 單腭桿 件 600.00
0136 舌板或舌桿 件 600.00
0137 馬鞍形基板 件 360.00
0138 整體鑄造牙 每牙位 150.00
0141 非貴金屬烤瓷 每牙位 550.00
0142 50%金合金烤瓷 每牙位 1000.00
0143 50%金合金鑄造冠 每牙位 1000.00
0144 50%金合金樁 件 300.00
0144a 樁核 根 300.00
0145 瓷邊緣 每牙位 100.00
0147 非貴金屬鑄造核心 每牙位 120.00
0148 樹脂成品釘核心 根 100.00
0149 80%金合金烤瓷牙 每牙位 1800.00
014a 80%金合金鑄造冠 每牙位 1800.00
014b 全瓷冠 每牙位 2250.00
203 齒科片 張 25.00
205 全景片 張 50.00 "普通門診
收費標準"
301 必蘭麻醉 次 10.00
310 壹般口腔治療 牙 10.00
311 銀汞充填術 牙 50.00
312 進口樹脂充填術 牙 80.00
321 幹髓術 牙 80.00
331 根管清理擴大 根 40.00
332 根管換藥 次 10.00
333 根充 根 30.00
334 拆根充 根 50.00
341 螺紋釘 根 10.00
342 牙漂白 全口 300.00
350 噴砂去色素 全口 100.00
351 超聲齦上潔齒 全口 100.00
352 根管釘 根 15.00
353 瘺管通過術 牙 15.00
354 內壁刮治術 牙 10.00
355 口腔手術 次 50.00
360 乳牙拔除術 牙 5.00
361 恒牙拔除術 牙 50.00
362 殘根、殘冠拔除術 牙 100.00
365 阻生牙拔除術 牙 200.00
367 牙槽骨修整術 區 100.00 "普通門診
收費標準
全口分4個區"
368 根尖切除術 次 100.00 "普通門診
收費標準"
369 膿腫切開(口內) 次 25.00
特需門診掛號費 次 6.00 "特需門診
收費標準"
4001 檢查診療費 次 15.00
4002 壹次性醫療消毒用品 套 10.00
4003 壹般口腔治療 次 20.00
4004 口腔小手術 區 50.00
4005 超聲噴砂潔齒 全口 200.00
4006 銀汞充填術 牙 100.00
4007 進口樹脂充填術 牙 200.00
4008 髓病治療 牙 200.00
4009 前牙根管治療 牙 300.00
4010 後牙根管治療 牙 500.00
4011 口腔手術 次 300.00
4012 局麻 次 10.00 "特需門診
收費標準"
4021 種植牙手術 牙 1000.00
4061 乳牙拔除術 牙 5.00
4062 恒牙拔除術 牙 100.00
4063 正畸減數拔牙 牙 50.00
4064 殘根、冠、折裂牙拔除 牙 200.00
4065 阻生牙拔除術 牙 400.00
4091 齒科X光片 張 25.00
4093 全景片 張 50.00
4201 不良修復體拆除 牙 100.00
4202 金鈀合金冠/烤瓷牙 每牙位 1600.00
4203 50%金合金冠/烤瓷牙 每牙位 1500.00
4204 80%金合金冠/烤瓷牙 每牙位 2500.00
4211 全瓷冠 每牙位 2250.00
4221 瓷邊緣/人工牙齦 每牙位 160.00
4231 瓷嵌體 每牙位 1300.00
4232 80%金嵌體 每牙位 1300.00
4241 鑄造樁核 根 310.00
4241a 樁核 根 310.00
4242 成品樁/核 根 120.00
4243 診斷蠟型 每牙位 150.00
4244 臨時塑冠 牙 300.00
4245 3M預成冠 牙 50.00
4301 全基板 件 920.00
4302 單腭桿 件 920.00
4303 馬蹄型基板 件 920.00
4304 舌板或舌桿 件 920.00
4305 雙腭桿 件 1050.00
4306 肯氏桿 件 1050.00
4307 馬鞍型基板 件 690.00
4401 排牙（1-3牙） 次 550.00
4402 排牙（4-8牙） 次 830.00
4403 排牙（9-13牙） 次 1100.00
4404 人工牙 排 100.00
4501 全口塑料義齒 全口 5500.00 "特需門診
收費標準
半口減半收費"
4601 塑料個別托盤 副 100.00 "特需門診
收費標準"
4602 面弓記錄（上或下） 次 280.00
4603 球帽狀精密體配件 套 1560.00 "特需門診
收費標準"
4604 磁性精密體配件 套 2370.00
4606 ITI種植材料 牙 8500.00
4606c 種植牙II期修復 牙 5500.00
4607 透明基托（上或下） 件 120.00
4608 不碎膠基托（上或下） 件 170.00
4609 義齒D型卡 件 140.00
4610 膠托卡環合支托 件 400.00
601 首診檢查診斷及綜合設計 次 500.00
613 青少年固定正畸首次費用(全口) 次 5000.00 半口減半收費
614 青少年固定正畸後續費用(全口) 次 250.00 半口減半收費
631 clarity(3-3)陶瓷托槽 付 4000.00 選用此材料另加收費
632 Clarity(5-5)陶瓷托槽 付 5000.00
633 舌側固定矯治器 付 10000.00
641 兒童功能矯治器正畸首次費用(全口) 次 3000.00 半口減半收費
642 兒童功能矯治器正畸後續費用(全口) 次 300.00 半口減半收費
643 兒童活動動矯治器正畸(全口) 次 1500.00 半口減半收費
653 成人及疑難固定正畸治療首次費用(全口) 次 6500.00 半口減半收費
654 成人及疑難固定正畸治療後續費用(全口) 次 325.00 半口減半收費
691 固定矯正修理 次 100.00
692 活動矯治、保持器 付 300.00 半口減半收費
693 CLARITY陶瓷托槽零配 粒 350.00