在美國，為了獲得高額的醫療費用，壹些醫生把小病當成大病，門診當成手術治療。十幾年來我見過很多醜聞。幾年前，ABC電視臺報道過，有壹家骨科醫生的診所，為了獲得高額的保險醫療費用，經常對前來就診的全身骨痛的患者進行截肢手術。後來有個電視臺記者假裝手指疼，醫生居然診斷說需要截肢，要馬上安排，嚇得記者慌忙逃跑。這壹切都被他隱藏的攝像機拍攝下來，然後在電視新聞上播出，震驚全國。當然，這已經是觸犯刑法的極端例子，後來被刑事起訴處理。
這只是極個別的例子，可能只是老鼠屎壞了壹鍋湯，少之又少，隨處可見。但在美國，還是有少數貪婪的醫生遊走在法律邊緣，軟軟收錢。雖然沒有觸犯刑法，但也極大地損害了患者的權益，患者有時與他們無關。壹個病人出了車禍，右手骨折了。私人診所的醫生看了片子後說需要手術，用鋼釘固定。特別指出，鋼釘在固定壹年後將通過手術取出，即進行兩次手術，每次手術費用約為65，438+0，000美元。另外他說時間排滿了，第二天晚上6點做手術，壹個小時。手術後，他在醫院住了壹天，住院費大約是4000美元壹晚。我們聽了之後覺得不舒服，就咨詢了其他醫生。另壹位醫生看完片子後說，確實需要做手術，但不需要做兩次，因為有壹種高級鋼釘是不需要取出來的，手術後我們不應該住院。我們明天中午手術，休息壹個小時就可以出院了。遇到兩個醫生，是完全不同的治療方法。聰明的讀者壹定猜到，當然，前醫生賺的錢更多。雖然這是保險公司賠付的，但是卻讓患者付出了更多的痛苦。作為這類“欺詐”保險公司的例子，難怪美國的醫療保險費會飛速飆升，去年已經漲到每人每月300美元左右。
交了保險費後，美國人壹定能享受到最好的醫療服務嗎？不完全是，因為美國采用的是所謂的家庭醫生制度。無論是哪種病，患者都需要先看自己的家庭醫生，由家庭醫生決定是否轉專科。因此，家庭醫生也被稱為全科醫生。雖然叫全科醫生，但其實什麽都不擅長。頭疼腦熱等常見病可以開藥，壹些疑難病癥會耽誤病情。經常聽說壹些家庭醫生診斷失誤，導致病情加重的案例。我壹個朋友前不久摔了壹跤，馬上去找家庭醫生就醫。拍完片，家庭醫生說沒有骨折，兩周就能康復。朋友會按計劃去大陸開會、出差，也會加強運動。到上海後，經上海醫生檢查，明顯是骨折，但治療時間壹直拖延。美國大部分醫生規範化的職業教育，嚴格的公會制度，激烈的競爭，維持了壹流的醫生專業水平。有了就醫和住院的經驗，住院完全是住酒店的感覺，環境好，護士照顧周到專業，每天的菜單和酒店壹樣，不讓家屬插手任何事情。後來才知道是醫院競爭的結果。反正住宿和醫療壹樣，都是保險公司出的錢。但是壹定要買保險，不能心存僥幸。
美國的醫療體系實際上是公立和私立的結合。退休老人有國家提供的基本免費醫療，屬於“公共福利”的壹部分。有市場機制的民營保險業，主要是退休前的時期。從理論上講，私人保險系統也應該運行良好。因為保險公司在妳開始買保險的時候就根據妳的年齡和健康狀況來確定妳每月繳納的費用。此外，除了整體費率上漲外，個人保費不會上漲。也就是說，如果妳年輕力壯，二十多歲開始買保險，壹個月只需要幾十塊錢。我壹輩子都是這個速度。價格上漲只是像年通貨膨脹壹樣的百分比增長。如果妳到40歲才買保險，妳可能每月要支付200美元。也就是說，同樣是40歲的人，如果妳20歲開始買保險，和妳40歲開始買保險，每個月交的保費是很不壹樣的。因此，許多美國人在年老時會選擇繼續他們的私人保險計劃，而不是公共醫療。
健康保險有很多選擇。可以買全覆蓋，就是醫生和藥品本身根本不買單。這樣每月保費就高很多了。大部分人會選擇其他方式，就是自己交壹個起步費，比如500以下或者65，438+0，000美元，65，438+0，000美元到65，438+0，000美元之間，自己交20%，保險交80%，高於65，438+0，000美元。這樣小病我就要承擔壹部分責任來減少每月的保險費。壹個朋友是牙醫，他非常重視保險。在壹次事故後，他犯了壹個錯誤，導致截癱。保險公司支付他生活的所有費用，包括照顧他的家庭照顧者的費用。
所以，從理論上來說，如果每個人都做好自己的規劃，早早開始買保險，終身健康險費用並不是很大的負擔。也有很多工作單位為員工繳納全部或部分保險費。退休後，我正好接上了國家老年人免費基本醫療計劃。
盡管如此，美國的醫療系統仍然受到抨擊。因為在實際操作中，總有壹些人心存僥幸，沒有投保。這些人往往是窮人和新移民。美國是壹個從不缺少窮人的國家。僅非法移民就有近10萬人。近幾年平均每年合法移民300多萬，大部分是窮人。他們怎麽了？根據美國法律，醫院必須首先治療急診病人，無論他們的地位和狀況如何。我們自己也有過緊急情況的經歷。這個時候真正的窮人就醫是有不同的福利政策的，政策有所調整。比如在紐約，無論妳存多少錢，只要妳的家庭年收入低於壹定數額，就可以享受政府的免費醫療(當然還有相應的生活救濟)。美國的窮人只要生活在壹定水平以下，都有相應的州或聯邦醫療福利計劃，享受免費醫療。我們這位來自中國的朋友是在留學期間懷孕的，在美國沒有交稅，因為她符合窮人的標準。當時她享受到了極好的產前檢查，營養補貼，產後婦幼保健，甚至奶粉紙尿褲，都是免費的。當然，新移民按照自己的習慣行事是常有的事。他們中的壹些人在緊急情況治愈後逃離，而另壹些人則隱藏他們的收入。美國的任何人，不管有沒有保險，也是急性病、重疾、意外都要治療的。這是美國醫療費用高的重要原因之壹。大家普遍都在為窮人分擔費用，甚至是大量來自國外的窮人。
為了降低保險公司的醫療費用，美國的保險公司當然希望轉到專科的病人越少越好，對轉到其他科室的病例進行嚴格審查，不符合轉診的病人不支付醫療費用，這使得家庭醫生在轉診時更加小心，但也增加了病人被誤診的可能性。
為了改變美國私人診所帶來的弊端，美國政府、醫療機構和壹些保險公司也試圖建立中國式的大型醫院醫療體系。比如凱撒保險機構，經營多年，建立了大規模的醫院和綜合診所，有點類似於中國的國立醫院。凱撒的保險代理公司既是保險公司，也是醫院。所有的病人都在自己的醫院接受治療，同時，他們還設立了自己的藥房。大小手術不用找其他私人醫生，真正做到了。但是且慢，凱撒醫療的弊病也隨著它的誕生而來。因為實行的是薪酬制度，所以其薪酬不能和私人診所的醫生相比。說白了，私人診所的本質就是醫生是老板，賺的多，而凱撒醫療的薪酬體系沒有創業的挑戰性，無法刺激醫生精益求精，因為只有創造個人的口碑和口碑，才會給醫生帶來更多的病人。
結果凱撒的醫療經常得不到壹流的醫生。凱撒取得成功後，很多醫生都出去創業了。凱撒的醫生往往是剛從醫學院畢業的人。為了在凱撒醫院獲得實踐經驗，壹旦實習期結束，大部分人都走出去走向社會。凱撒醫療機構的病人往往得不到最好的醫療服務。前面提到的骨折患者被誤診的案例來自凱撒。其次，因為是大醫院，它的系統需要幾百上千人的配合，比只有幾個人的小診所要慢很多。如果大醫院根據自身特點實施合適的方法和制度，也應該是相輔相成的。但在美國以私人診所為特征的醫療服務形式下，凱撒不得不實行私人診所式的服務，於是問題就來了。大醫院綜合性強，但沒有充分發揮在壹棟樓裏整合各種專科的特點。就像中國醫院壹樣，對患者來說會方便很多。不是，也是家庭醫生制度，讓患者在家庭醫生和醫院之間徘徊。作為綜合醫院，應該是隨叫隨到，方便患者。不會，還應該實行預約制，就是任何病都要提前預約。這原本是私人醫生因為沒時間看完病人而不得不采取的方法。大醫院醫生多的是，不用擔心病人數量。這種預約制放棄了大醫院的所有福利，患者仍然無法在當天得到治療。
當然，這些現象只是美國醫療體系弊端的壹個側面，並不代表其優點不足以讓我們借鑒。我想說的是，我們應該充分利用這些有益的經驗，制定適合中國的醫療保障制度。
首先，美國政府在醫療領域的投入無論是絕對數量還是相對比例都是其他國家望塵莫及的，所以美國的軍費開支與其醫療開支相比相形見絀是絕對真實的。以2003年為例，美國全國醫療總支出高達6543.8+0679億美元，占GDP的654.38+05.3%。在醫療總支出中，公共部門的投入，即美國聯邦政府、州政府和地方政府投入的資金占46%。如果把美國各級政府提供的稅收減免也考慮在內，公共投資的比例將超過60%。
可見，美國的醫療保障模式並不像政府“甩包袱”那樣“市場化”。當然，總的來說，在發達國家中，美國的醫療市場化程度確實更高。但是，不要忘記，做出這種判斷的參照系是其他發達國家幾乎覆蓋全民的醫療保障制度。事實上，美國的高度市場化並不意味著除了公共支出之外，主要由公民個人直接“自掏腰包”。仍以2003年為例，除了占當年醫療總支出46%的公共投入外，另有36%由私人保險部門投入。國家個人自掏腰包直接支付的費用只占總支出的16%。
其次，美國政府雖然投入了巨額醫療費用，但並沒有全民醫療保障制度。2003年，美國有保障國民占總人口的比例約為85%，無保障國民比例約為15%。2004年的情況基本相同。大多數公民享有的醫療保障由公共健康保險和私人健康保險組成。私人健康保險由工作單位或工會提供，或由個人從私營公司購買。政府的醫療保險包括聯邦醫療、醫療救助、軍人醫療保險、兒童醫療保健項目，以及州壹級的各種健康項目。美國醫療體系的高度市場化體現在大多數美國人通過私人部門獲得醫療保險。例如，2003年，基於工作單位的健康保險覆蓋了總人口的60.4%。然而，美國政府提供的健康保險仍然覆蓋了26.6%。更重要的是，政府的醫療保險計劃主要保護弱勢群體，從而在促進社會公平方面發揮了不可替代的作用。
在支持弱勢群體的醫療保險計劃中，“醫療保險”是壹項聯邦計劃，為65歲以上的人和壹些患有長期疾病的65歲以下的人支付醫療費用。“醫療補助”是壹項在州壹級實施的聯邦計劃，旨在為那些需要特殊支持的人提供醫療援助，它專門支持有未成年子女、老人、盲人和其他殘疾人的經濟困難家庭。這兩個計劃都始於1965。1997設立了“兒童保健”(SCHIP)計劃，以支持來自低收入家庭的兒童，他們的父母沒有資格申請“醫療援助”計劃。這些政府計劃形成了壹個基本的醫療保險安全網。自20世紀60年代以來，美國政府在醫療領域采取了積極的幹預政策，重點是構建這壹醫療保險安全網。美國社會也有壹些人道的安排，試圖給沒有保險或保險不足的人壹些支持。美國65，438+05%不享受制度化醫療保險的人口主要是尚未成為公民的外國出生移民、拉美裔、兼職人員。鑒於這壹漏洞，美國政府采取了壹些措施來彌補醫保安全網的漏洞。其中，值得壹提的是關於突發事件的法律法規。美國在1986中規定，所有參與“醫療保健”計劃的醫院必須對急診病人進行基本的醫學檢查，對有急診癥狀的病人進行治療並穩定病情。壹般在急診癥狀穩定後，才能將患者轉院或離開。它實際上保護了任何尋求緊急醫療服務的人，而不僅僅是“醫療保健”計劃的受益者。與此相關，美國在20世紀60年代+0980年代開始實施“過度服務醫院”項目，以報銷醫院治療無力支付醫療費用的病人所產生的費用。這種安排無疑有助於結束從廢墟的殘酷。
此外，美國自1965以來壹直在經營和加強“社區衛生中心”。在獲得醫療服務方面存在經濟、地理和文化障礙的地方，特別是那些貧困人口、未投保人口和少數民族人口集中的地區，醫療機構可以申請建立“社區衛生中心”或獲得其資格，從而獲得政府的財政支持。再比如，美國至少有14個州有慈善性質的“社區公益”安排，壹些醫療機構有義務參與免費或優惠護理，在社區內外開展保健活動，為社區的共同利益提供免費或優惠藥物。其他還有“印度健康服務”項目、針對艾滋病患者的“讓·懷特”項目、與士兵及其家屬有關的項目、“國家健康服務隊”等等。
當然，美國醫療體系確實存在很多問題。比如美國的人均醫療總支出是其他發達國家的兩倍；還有相當壹部分人沒有享受醫保，這些人經常濫用免費急診服務；人口老齡化和原本快速增長的支出導致政府資金難以為繼；缺乏統壹的保障體系，導致總費用和管理成本增加，公平性受到影響；政府未能控制醫療市場的價格，醫療費用水平迅速上升；工商企業覺得員工繳納的保險負擔重；等壹下。因此，從理性和務實的角度來看，中國內地或許應該借鑒中國、香港和日本的醫療保障經驗，這些國家的人民健康水平高於美國，文化背景與我們相似。美國從來沒有像英國那樣全民醫保，這與美國人的傳統觀念有關。美國人非常重視對自己負責。其傳統文化認為，過度的福利會養懶人，整個國家負責的醫療體系會造成浪費。這個概念與歐洲的社會民主思想有很大不同。美國的鄰居加拿大，就是壹個類似英國的體系。我的壹個朋友移民加拿大後，把牙齒都補了，花了國家近壹萬加幣，卻壹分錢不用出。與我們在美國去醫院看病的謹慎相比，確實形成了鮮明的對比。美國人認為，壹旦國家全包，壹定會造成巨大的醫療浪費，失去監管和利益平衡。國家是公款，必須奢侈。最後，必然導致高稅收。加拿大的稅收真的很高。美國人認為，在現行制度下，不會出現失控的浪費；審慎的福利制度是經濟活力的重要來源，因為不需要高福利所強制的高稅收。
醫療體系只是壹個子系統，需要整個社會政策的支持。美國的醫療體系並不完善，但在長期正常運行下是可以逐步修復的，而基礎之壹就是法治的完善。因為無論是醫療詐騙還是保險詐騙，都很容易發生。只有通過強有力的法律手段，才能基本遏制這兩類詐騙，才有操作的可能。