根據全腦、心、肺三個重要生命器官功能不可逆中斷的起始位置,人們可以將死亡分為腦死亡、心死亡和肺(呼吸)死亡。
腦死亡(Brain death)
指全腦(包括小腦和腦幹)不可逆的懸浮而導致的死亡。腦死亡雖然是20世紀60年代提出的壹個新的死亡概念,但其實從廣義上來說,這種死亡壹直是客觀存在的。任何嚴重的腦損傷、腦部疾病(如腦炎、腦膜炎和腦腫瘤)、妨礙中樞神經系統的毒物(如巴比妥類和非巴比妥類、催眠藥和麻醉劑),甚至電擊、輻射和放射線,都可能引起全腦功能不可逆的暫停和腦死亡。
腦死亡時,大多數情況下,心肺功能會很快不可逆地停止,呼吸驟停通常先於心臟驟停。但有時心臟和/或肺的功能仍能以某種形式維持。不言而喻,腦死亡的診斷應該非常嚴格。哈佛醫學院特別委員會於1968年首次提出的腦死亡診斷標準如下:
1.無感覺和無反應,包括對最強的疼痛刺激完全沒有反應;
2.沒有活動或自主呼吸。指試驗前人工呼吸機維持患者血液正常CO2張力,呼吸10分鐘,但撤機後3分鐘內無呼吸功能;
3.瞳孔固定無反射,腦神經反射消失(如轉頭或用冰水刺激耳朵,但仍無角膜、吞咽及眼球運動反應等。);
4.等電位(零電位)腦電圖。
該委員會還指出,上述所有檢查應在24小時後重復進行,並強調在排除低體溫(32.2℃以下)、巴比妥酸鹽中毒等全腦功能恢復的可能後,才能最終確診腦損傷的不可逆中止。後來補充了代謝性神經肌肉阻斷劑中毒、休克、5歲以下兒童也要排除。同時在檢測方法中增加腦血管造影和放射性核素檢查,證明腦血流停止。顯然,哈佛的標準過於復雜和嚴格。
1977之後,美國國家神經病學和卒中研究所做出了更細化的診斷標準:
1.昏迷和大腦無反應;
2.呼吸停止;
3.瞳孔放大;
4.大腦(包括腦幹)反射消失;
5.靜態腦電波。
他們指出,腦死亡只有在昏迷和呼吸停止至少6小時後才能確診,上述標準持續30分鐘,所有適當的治療措施都無效。而且,如果上述標準中有壹項可疑或未查,就要明確診斷為腦血流。
可見,上述腦死亡的診斷標準明顯是為了器官移植的需要而制定的。事實上,許多由於嚴重腦損傷或腦部疾病導致全腦功能不可逆暫停而導致的腦死亡,幾乎都是立即停止心跳和呼吸,來不及采取人工呼吸機等維持生命的措施。這是日常生活和法醫實踐中最常見的。此時雖然仍是腦死亡,但判斷是否死亡仍將或將要依靠傳統的對心跳和呼吸功能的檢查。
在提出腦死亡的概念後,還必須強調的是,不應將重度顱腦損傷後的腦死亡與持續性植物狀態(即所謂的“植物人狀態”)相混淆。在這兩種情況下,患者臨床表現為持續昏迷和嚴重腦損傷,但腦死亡的人腦幹功能已經完全喪失,而持續植物狀態的人只是大腦皮層持續完全破壞的結果,主要是額葉功能。有病例報道植物狀態持續了1年以上,甚至更久,最後不僅恢復了意識,還恢復了健康。因此,需要強調的是,隨意將處於持續植物人狀態的重度顱腦損傷患者視為腦死亡,放棄搶救治療,是違法的,可能導致民事或刑事指控。
(2)心臟死亡。
指心臟功能不可逆中斷導致的死亡。此時,心臟驟停先於呼吸和大腦功能的完全停止。心臟死亡的主要原因是心臟本身的嚴重損傷或疾病。其他原因,如各種原因的休克、電擊穿心臟、中毒伴心臟毒性等。,還會造成心臟功能不可逆的暫停和死亡。神經反射性心律失常(如心室顫動)和心臟驟停也是心源性死亡的例子。心臟驟停的檢查相對容易。用手摸脈搏和左胸心前區,用聽診器聽心音是常見的簡單方法。但前者不靠譜,聽診要持續5分鐘以上。在條件允許的情況下,心電圖檢查是最可靠的方法。
(3)肺死亡
又稱呼吸性死亡,是指由於肺或呼吸功能不可逆的暫停而導致的死亡。此時,呼吸停止先於心跳和大腦功能的完全停止。肺死亡的主要原因是肺或呼吸系統的嚴重損傷或疾病、機械性窒息、妨礙呼吸功能的毒物(如壹氧化碳、氰化物、亞硝酸鹽)中毒以及壹切能引起呼吸中樞和呼吸肌麻痹的因素。呼吸驟停的檢查相對困難,尤其是深度昏迷時只有微弱呼吸。建議將細長的纖維放在鼻子前,或放壹個裝滿水的杯子在胸前,觀察纖維或杯子裏的水是否移動。
其他器官,如腎臟、肝臟和內分泌腺,在維持生命方面也起著重要作用。這些器官的嚴重損傷或病變也會導致死亡,但最終主要是通過以上三種方式之壹導致死亡。以上對死亡的分類完全是人為的、武斷的,很多情況下無法準確區分。