壹、病歷的範圍:
●病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、圖像、切片等材料的總和，包括門診(急診)病歷和住院病歷。
(患者病情、診斷和治療的書面記錄)
●病歷書寫是指醫務人員通過問診、體檢、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲取相關信息，並對醫療活動記錄進行匯總、分析、整理的行為。
●增加:特殊檢查(治療)同意書
外科護理記錄單
護理記錄
化驗單、醫學影像檢查數據
等壹下。
二、病歷書寫的基本要求
1，原則:
客觀、真實、準確、及時、完整。
2.文本:
●用詞工整、清晰、準確、流暢、標點正確。
●使用中文和醫學術語。沒有正式中文翻譯的常用外文縮寫和癥狀、體征、疾病名稱，可以用外文。
●文字和表達中的所有數字應為阿拉伯數字。
●血壓:mmHg。
3.使用鋼筆:
●住院病歷:藍黑墨水、碳素墨水；
文案:藍色或黑色油水圓珠筆；
過敏藥物，上級醫生修改補充病歷，取消醫囑:紅筆。
●門診(急診)病歷:藍黑色墨水、碳素墨水、藍色或黑色油水圓珠筆。
4.時間:
●年、月、日和小時
●分鐘:急診、搶救、手術、死亡、醫囑等。
●錄音方式有兩種:比如2002年8月下午2: 00，1，2002-8-1，14:00；
2002.8.1.下午兩點。
5.頁碼:
●門診(急診)病歷和住院病歷。
●用紙在每頁上標出頁碼，並填寫患者姓名和住院(門診)號，不得留白。
●每項內容應從起始頁開始編號，如1和2頁...入院記錄和1和2頁...的課程記錄。
●紙張尺寸
6.修改:保持原始記錄清晰可辨，不得塗改(包括刮、粘、塗等方式掩蓋或去除原有字跡)。
● I:如果書寫過程中有錯別字，要用雙線標出。
錯別字上，下面寫的是正確的字，比如病人。
●上級:對下級醫務人員書寫的病歷進行審核、修改的人員。
責任。註明修訂日期，並在修訂處簽名。
7.權限:病歷內容應按規定由相應的醫務人員書寫和簽字。
●實習醫務人員、見習醫務人員:住院病歷(俗稱大病歷)，由在本醫療機構合法執業的醫務人員審核、修改並簽字。
●進修醫師:接受進修的醫療機構應在確認其勝任專業工作後書寫病歷。(按居民)
●從業人員:入院記錄、首次(病程)記錄、階段總結、交接班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄...
●操作者或助手:手術同意書和手術記錄必須由操作者簽字。-
8.時限:在規定時間內完成(含上級醫師修改)。
●門急診病歷:患者就診時及時完成。
●因急診搶救未能及時書寫病歷:搶救後6小時內如實補記，並做好記錄。
●第壹次課程記錄:8小時內。
●住院記錄、出院記錄(死亡記錄)、手術記錄、轉院記錄、交接記錄、輔助檢查資料等檢查結果:24小時內。
●上級醫生第壹輪記錄:48小時內。
●死亡病例討論記錄:壹周內。
●階段總結:每個月。
●課程記錄:
9.格式化內容:
●患者知情同意:範圍、醫患簽字
●24小時內的入院和出院記錄。24小時內的入院和死亡記錄。
●第壹次課程記錄
●醫囑:醫護人員親筆簽名。
…………
10，醫生簽名:簽我的全名，清晰易辨。
三、門診(急診)病歷
(1)門診病歷
1，使用藍黑墨水、碳素墨水、藍色或黑色油水圓珠筆。
2、由經治醫師及時為患者完成。病人每次看病都要寫門診記錄。
3.編號:醫院保管的門診病歷要編號，醫院不負責保管的門診病歷手冊可以不編號。
4.頁碼:
4.門診病歷:包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
5.門診病歷首頁:包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
6.門診手冊封面:包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
7.首診病歷:書寫內容包括就診時間、受試者、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征及輔助檢查結果、診療意見及醫生簽名等。
8.復診病歷:書寫內容包括就診時間、科室、主訴、既往史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療意見及醫生簽字等。
9、首次就診科室，按首次病歷要求；隨訪、復診、取藥的門診記錄應符合隨訪病歷的要求。
10，輔檢報告出具後24小時。
包括在病歷中。
11，診斷證明，病假條，並向患者或家屬報告。
說明病情並記錄相關註意事項
在醫療記錄上。(知情同意書最好留在醫院)。
12，搶救危重病人時，應書寫搶救記錄。
(與住院病歷相同)
(2)急診病歷
除了與門診病歷相同的要求和內容外，還應註意以下幾點:
看醫生的時間和每次治療的時間被記錄到分鐘。
體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識和其他相關生命體征。
危重和疑難病例應體現首診負責制，並有相關的專門記錄
咨詢或轉從業人員等。
搶救危重病人時，應當書寫搶救記錄。
對於意識不清的患者，應註明病情的陳述、對病情的了解程度以及與患者的關系。
(3)急診觀察室病歷
急診觀察室的病人要了壹大份病歷。
每份記錄的具體要求參照住院病歷。
離開急診觀察室時，必須有出院小結(或轉專業記錄)，格式與住院病歷中的出院記錄相同。需要說明患者的出室(入院、轉院、回家)及註意事項。
四、住院病歷:
目的病歷:住院病歷首頁、住院記錄、體溫單、醫囑、化驗(檢查報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄、手術及手術護理記錄、病理資料、護理記錄、出院記錄。
主觀病歷:病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房、死亡病例討論記錄等。
(1)住院記錄
●指患者入院後，由主治醫師通過會診、體格檢查、輔助檢查獲取相關資料，並將這些資料進行總結和分析的書面記錄。
錄取記錄
●再次形成書面或更多的錄取記錄。
24小時內的入院和出院記錄
24小時內住院死亡記錄
●治療醫師應在患者入院(或死亡)後24小時內完成。
1，錄取記錄:
由接受治療的執業醫師在患者入院後24小時內完成。
1)壹般信息:姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述。
● 12→10項:籍貫、現住址、工作單位→出生地。
●從病史中減去病史可靠性的判斷。
2)主訴
●主要癥狀(或體征)+患者就診持續時間。
簡明扼要，具有高度的概括性，壹般不超過20個字。
●壹般用癥狀名詞。在無臨床癥狀的健康檢查中，檢查和化驗結果異常也可作為主訴。如“體檢發現肝臟x天了。”
●時間要盡量準確。
3)當前病史:
●指患者疾病的發生、演變、診斷和治療的詳細情況，應按時間順序書寫。
●內容:包括發病情況、主要癥狀及其發展變化、伴隨癥狀、發病後的病程及診治結果、睡眠、飲食等壹般情況的變化、與鑒別診斷相關的陽性或陰性資料。-六個方面
4)過往歷史:
●指患者過去的健康狀況和患病情況。
●包括既往壹般健康狀況、疾病史、傳染病史、疫苗接種史、手術創傷史、輸血史和藥物(食物)過敏史。5→7項。
●系統綜述:呼吸、循環、消化、泌尿生殖、血液、內分泌和代謝、運動骨骼、神經和免疫系統。10→9
5)個人歷史
月經史
婚育史
6)體檢:按系統、體檢順序書寫。
t、P、R、BP(身高、體重按專科要求記錄)、壹般資料、皮膚、粘膜、淺表淋巴結、頭及其器官、頸、胸(胸、肺、心、血管)、腹(肝、脾等。)、肛腸、外生殖器、脊柱、四肢、神經系統等。
記錄有區別意義的正號和負號。表述要具體、準確:不能寫成“淋巴結不腫大”、“存在生理反射，未引出病理反射”、“肛門直腸、外生殖器未檢查”、“心臟濁音邊界未明顯擴大”。
6)專科檢查:
除兒科內科和成人內科系統外，其他專科都要寫專科考試。
7)輔助檢查:
●輔助檢查是患者入院前做的，和這個病差不多。
主要檢查及其結果。
●標明檢查日期。
●在其他醫療機構進行檢查的，應當寫明機構名稱。
8)初步診斷:
●主治醫師綜合分析根據患者入院情況做出的診斷。
●如果初步診斷是多個項目，優先順序要明確。
●對入院時診斷不明確或不完整者，隨著住院期間病情逐漸明確，在病程記錄中記錄修改診斷或補充診斷的內容，出院時在病歷首頁如實填寫診斷時間、入院診斷和出院診斷。住院日記裏不需要“修正診斷”、“補充診斷”、“最終診斷”。
9)醫師簽名:(病史陳述人簽名)
2)再入院或多次入院記錄
●同壹疾病再次住進同壹家醫院的人(新疾病住院的寫入院記錄)。
●特點:
1.主訴:本次入院的主要癥狀(或體征)和持續時間。
2.現病史:先總結本次住院(開始時間)前的歷次住院治療，再寫本次住院現病史。
3.既往史、個人史、家族史:相同的入院記錄(不能寫成“相同的首次入院記錄”)。
●應在患者入院後24小時內由接受治療的執業醫師完成。
3)24小時內的入院和出院記錄
●患者入院後不到24小時就出院了。
●患者出院後24小時內完成。
由住院醫師書寫，上級醫師審核並修改簽名。
●內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療流程、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫生簽名等。
如果寫了入院記錄，可以在入院記錄後寫出院原因和醫囑。
4)24小時內住院死亡記錄
●患者在入院後不到24小時死亡，
●患者死亡後24小時內完成。
由住院醫師書寫，上級醫師審核簽字。
●內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療過程(搶救過程)、死亡原因、死亡診斷、醫生簽名等。
表格病歷
●必須包括錄取記錄要求的所有內容。
●傳統應用表格式病歷的科室，如兒科、神經內科、產科、眼科、燒傷科、耳鼻喉科等，可繼續使用。非傳統科室應用表格式病歷，試行表格式病歷，必須經相應的省級專業專家討論通過。
●僅限住院醫師(含住院醫師)以上技術職稱的醫生。
2.病歷的內涵質量。
●住院後持續記錄患者的病情和診療過程。
●內容包括:
(1)患者病情變化；(壹般情況、癥狀、體征等。)
(2)重要的輔助檢查結果及臨床意義；
(3)上級醫師查房、會診及醫師分析討論意見；
(4)診療措施及效果；(原因、不良反應、操作者)
(5)醫囑變更及原因；
(六)告知患者及其近親屬的重要事項。
1)第壹次課程記錄
2)每日課程記錄
3)上級醫師查房記錄
◆首診上級醫師查房記錄:
(1)時限:危重-當天，重癥-次日，普通患者-48小時。
(2)內容:補充病史及體征、診斷依據及鑒別診斷分析、診療方案等。
(3)必須有查房醫生審核簽字。
◆每日上級醫師查房記錄:
(1)危重——每天至少壹次；重病——壹天壹次或隔天壹次，
最長< 3天；壹般患者-1~每周2次
(2)上級醫師應有權對下級醫師書寫的“上級醫師查房記錄”進行審核、修改和簽字。查房醫生不審核簽名的，視為下級醫生對查房內容記錄的認可。
4)疑難病例討論記錄
◆對診斷困難或療效不理想的病例進行討論。
◆由主任醫師或副主任醫師主持。
◆內容:包括討論日期、主持人和參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
◆記錄每個人的具體發言。(綜合觀點《壹個字》)
◆各級醫生的發言應由專人詳細記錄在病歷附頁上，病歷報告內容可省略，主持人審核簽字。
5)交接班(接車)記錄
◆患者的主治醫師發生變化時，交班和接班的住院醫師應分別對患者的病情和診療情況做簡要的總結記錄。
◆內容包括入院日期、接班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療過程、當前情況、當前診斷、接班或接班診療方案註意事項、醫生簽名等。
◆登錄記錄應由登錄醫生在登錄前完成。
◆交班記錄應由交班醫生在交班後24小時內完成。
6)改變自己的專業記錄
◆患者住院期間有其他疾病，但本科疾病和治療已經告壹段落，或者其他疾病比本科疾病更急，需要轉到其他科室診治。
◆轉專業要轉系協商同意接收。
◆除特殊情況外，轉出記錄由轉出科室醫生在患者轉出科室前書寫；患者轉院後24小時內完成轉院記錄。
◆內容:入院日期、轉出(入)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院、入院診斷、診療過程、現狀、當前診斷、轉科或轉入診療方案註意事項、醫生簽名等。
7)階段總結
◆住院時間長的患者病情和診療總結。
◆執業醫師寫的，壹個月1次。
◆內容包括入院日期、總結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀態、入院診斷、診療過程、當前情況、當前診斷、診療方案、醫生簽名等。
重點記錄患者的病情演變、診療過程、目前采取的治療措施以及未來將要實施的治療方案。
◆交接(取貨)記錄和重大記錄變更可以代替階段總結。
8)救援記錄
◆如患者搶救無效死亡，醫務人員應請患者近親屬進行屍檢，並記錄其對屍檢的態度和意見。
如果死因不確定或有爭議，醫生必須明確要求患者在規定時間內進行屍檢，簽署屍檢同意書或拒絕屍檢申請。拒絕屍檢不簽字者，主管醫生會在病歷上記錄內容、時間、地點、參加人員(註意記錄第三方證人)。
9)病危通知
10)咨詢記錄
◆患者住院期間需要其他科室或其他醫療機構協助時，醫生和會診醫生所寫的記錄。
◆申請科室醫師寫申請會診記錄，會診醫師寫會診意見記錄。
◆申請會診記錄:簡述患者病情及診療情況，申請會診的原因及目的，會診醫師簽名。
◆會診意見記錄:包括會診意見、會診醫師所在科室或醫療機構名稱、會診時間、會診醫師簽名等。
◆急診會診應註明急診情況，時間應記錄到分鐘。
◆會診當天要有病程記錄，及時向上級醫生匯報，記錄采納的會診意見。
11)術前總結
◆指主治醫生在手術前對患者病情所做的總結。
◆內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施行手術的名稱及方式、擬施行的麻醉方式、註意事項(術前、術中、術後)。
◆擇期手術需要術前總結。壹般應在手術前24小時內完成；如遇緊急手術，應在手術前及時完成；因病情危重而確實急於手術者，可以不寫術前總結，但術前總結的內容必須在第壹次病程記錄中有所體現。
12)術前討論記錄
◆病情較重或手術難度較大(中等水平以上)的手術應保留術前討論記錄。
◆由科主任或(副)主任醫師主持，手術前完成。
◆討論的主要內容:計劃的運營模式、運營過程中可能出現的問題及對策。本文重點介紹了目前醫療水平的局限性，以及各種治療方案(或手術方法)的優缺點，最後介紹了選擇更適合的手術方法的原因。
◆記錄內容:術前準備、手術適應證、手術方案、可能發生的意外及預防措施、參與人員姓名、專業技術職務、討論日期、記錄人簽名等。
◆重大、困難和新開展的作業應有審批報告。
13)麻醉記錄
◆主要記錄麻醉過程和處理措施。
◆麻醉醫師在麻醉過程中書寫，完成時間與患者出手術室時間壹致。麻醉助理書寫的記錄應由主麻醉醫師檢查並簽字。
◆內容:包括患者壹般資料、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及治療、手術起止時間、麻醉醫師簽字等。
◆麻醉記錄單:單獨壹頁。除操作者實施的部分局部麻醉外，任何人實施其他麻醉都必須填寫麻醉記錄單。
14)操作記錄
◆由操作者書寫的反映手術概況、手術過程、手術過程中的發現和處理等的特殊記錄。
◆術後24小時內完成，另頁書寫。
◆外科醫生寫道。特殊情況下，第壹助手書寫時，操作員必須簽字。
◆內容包括:壹般項目(患者姓名、性別、科室、病房、床號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、術者及助手姓名、麻醉方法、手術過程、術中情況及處理等。
◆手術中如改變原手術方式，需明確原因並征求近親屬意見後方可實施。
◆操作過程中使用特殊物品的說明。
15)術後第壹次病程記錄。
◆手術後立即由參與手術的醫生完成的病程記錄。
內容:包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、簡要手術流程、術後處理措施、術後特別註意事項等。
◆第壹次術後病程記錄和手術記錄如非同壹人書寫，應註意書寫內容要壹致，並及時溝通意見。
3.知情同意書
《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》明確規定:“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當如實告知患者病情、醫療措施和醫療風險，並及時回答其詢問。”
因此，在具體的醫療活動中，認真落實患者的知情同意權已成為醫療機構和醫務人員的法定責任和義務。
知情:指患者對病情、診療措施、醫療風險、
知道並被告知費用等真實情況。
沒錯。
同意:指患者的知情選擇、接受或
拒絕的權利(獨立醫療的權利)。
知道不等於同意，同意必須建立在知道的基礎上。
知情同意貫穿於整個醫療活動。
知情同意的方式:
◆口頭告知，病歷:P101。附件1、附件2和附件3
◆簽署書面知情同意書:手術同意書。
特殊檢查、特殊治療同意書
特殊檢查(治療)的範圍
《醫療機構管理條例實施細則》第八十八條:
1，具有壹定風險和可能產生不良後果的檢查和治療。
2.由於患者的特殊體質或病情危重，可能對患者造成不良後果和危險的檢查治療。
3.臨床實驗檢查和治療。
4、收費可能給患者的檢查和治療造成較大的經濟負擔。
書面知情同意:個性化
1，各種手術，有創檢查，有創治療:P101。
2.輸血及血液制品:輸血前的檢測項目。
3、麻醉的實施:
4.發展新業務和新技術。
5.開展臨床實驗治療。
6、術中冰凍切片快速病理檢查
7、實施化療、放療、抗結核治療等。
9.醫療保險患者自費使用藥物和材料。
10，使用昂貴的藥物和用品等。
11，病情緊急或危重，處於搶救狀態，患方或親屬
是要求終止治療、出院、轉院。
12，屍檢:同意，拒絕
13.特殊患者(如精神障礙患者)特別告知。
14、 ........
拒絕特殊檢查、治療等。
同意書
◆手術前，主治醫師告知患者擬進行的手術，患者簽署同意手術的醫療文書。
◆內容:術前診斷、手術名稱、術中或術後可能出現的並發癥、手術風險、患者簽名、醫生簽名等。
個性化
◆正規疾病
格式化手術方法
(固定期限)手術尺寸
緊急操作
特殊檢查、特殊治療同意書
◆指在實施特殊檢查和特殊治療前，主治醫師向患者告知特殊檢查和特殊治療，患者簽字同意檢查和治療的醫學文書。
◆內容:特殊檢查和特殊治療項目的名稱、目的、可能出現的並發癥和風險、患者簽名和醫生簽名。
◆形式:
檢查和治療類型:胃鏡和纖維支氣管鏡。
疾病:急性淋病、肺結核