超實用外科縫合秘籍！
隨著人們對於醫療服務的要求逐漸增加，人們既要能夠治療疾病，也需要傷口疤痕最小化。因此，美容縫合的需求也逐漸增多。
皮膚的解剖結構
皮膚由兩層組成：表皮和真皮。表皮由角質層（上層）和非角質層（下層）組成，黑素細胞含量增加皮膚顏色加深，反之皮膚顏色變淺。真皮壹般分為乳頭層和網狀層，由血管和神經直接營養，富含彈性和膠原纖維是皮膚彈性及其收縮能力的原因。
圖1：皮膚解剖結構
皮膚松弛張力線
手術前設計的切口應接近“皮膚松弛張力線”（relaxed skin tension lines, RSTL，圖2）和皮膚的皺紋。
皺紋線垂直於肌肉纖維的方向，而RSTL是指皮膚內膠原、彈性纖維等形成的張力最小處。RSTL可對應於皮膚松弛後自發形成的皺紋，因此兩者大致相同，但在壹些區域，如眉間、鼻側不同。
手術切口與RSTL的方向相對應時 可獲得張力較小的傷口 ，這樣傷口愈合最快，瘢痕形成最少；當存在皺褶時，則應當遵循“隱藏皮膚皺褶內的瘢痕”原則，將切口設計在皮膚皺褶內。
圖2：皮膚松弛張力線
皮膚美容縫合原則
皮膚縫合後傷口應有稍許外翻，縫線足夠緊張又不能過緊，同時線結需埋入組織深層，以減少線結的刺激和避免瘢痕的產生。
傷口愈合評分 （hollander wound evaluation scale） 提出理想的傷口愈合應滿足以下六個關鍵點：
1、無組織錯位；
2、傷口對合整齊；
3、傷口對合間距不超過2mm；
4、無皮膚邊緣內翻；
5、無皮膚組織過分扭曲；
6、整體美觀度。
達到以上每個關鍵點記1分，6分為傷口愈合最佳 。
標準縫合技術
皮膚傷口縫合通常包括皮下縫合和皮膚縫合（圖3）。皮下縫合壹般采用間斷縫合減少傷口兩側的張力，並使結被埋在組織深處（圖3A）。
需要註意的是 皮下組織韌性較低，無法提供足夠的減張效果 ，因此在皮下縫合時 可攜帶少量真皮組織 。另外，縫合前可修剪皮緣下脂肪組織，防止組織堆積影響皮緣的對合，以及嵌插入皮緣之間影響創緣的愈合。
圖3：皮膚縫合標準技術
A、將縫合線結埋於組織深處
B、皮膚間斷縫合，需註意避免死腔，皮膚縫合時進針方向遠離傷口邊緣
C、打結後形成小山丘形
皮膚縫合采用 間斷縫合 重新形成皮膚邊緣（圖3B、C）。壹般認為間斷縫合容易調節局部張力，單壹部位出現縫合效果不佳、線結松動等不良事件對整體外觀影響較小，因此間斷縫合是皮膚美容縫合最常用、效果最佳的縫合方法。
不過，需要註意的是間斷縫合時打結多，需要更多的縫線，所以外科醫師會花費更多的操作時間並付出壹定的耐心。
不規則傷口縫合技巧
1、傷口兩側長度差距小於1cm（圖4A），首先縫合傷口中部（圖4B），隨後縫合兩側傷口的中部（圖4C），然後繼續縫合各個傷口的中部直到傷口完全閉合， 即：中間-中間-中間 。
圖4：不規則傷口兩端長度差距小於1cm
A、傷口松弛狀態下，下緣長於上緣
B、縫合傷口中部
C、隨後縫合兩側傷口的中部
D、關閉傷口
2、傷口兩側長度差距小於1cm時為避免兩端出現小的 “貓耳朵” ，也可首先在兩端縫合確認平整後，再遵循技巧1關閉傷口， 即：兩端-中間-中間 （圖5）。
圖5：圖B首先關閉兩端，然後C、D，按順序關閉傷口
3、傷口兩側長度差距大於1cm（圖6A）， 不可避免地會出現“貓耳朵” 。此時從傷口壹端開始縫合（圖6B），將較長壹側皮膚多余的皮膚“趕”至壹端（圖6B）。隨後做斜行切口（1 2cm，圖6C），將切口外多余皮膚切除後縫合（圖6D）。
圖6：不規則傷口兩端長度差距大於1cm
A、傷口松弛狀態下，下緣長於上緣
B、從傷口壹端開始縫合，將較長皮膚邊緣壹側多余的皮膚“趕”至壹端
C、隨後做斜行切口（1 2cm），展開多余皮膚明確需切除部分
D、將切口外多余皮膚切除後縫合
規則和技巧—合適的縫合結果取決於：
（1）皮膚的傷口邊緣 必須具有相近的長度，否則會形成“貓耳朵” 。後者可以通過修剪或其他技術來消除（圖6、圖4和圖5）。
（2）通過皮膚切除和皮膚移動可以使 具有深度的傷口邊緣達到相同水平 （圖7）。
（3）皮下縫合區域的入口和出口深度必須相等（否則會導致傷口邊緣變形）（圖7B）。
（4）皮膚縫合時線結不能拉得太緊，否則會形成 瘢痕收縮 （必須考慮術後傷口腫脹）。
（5）縫合線的末端必須留有足夠長的線頭以便於取出，但必須剪得足夠短以防止它們幹擾相鄰的縫合線。
（6）縫合完成後，應檢查傷口邊緣。上皮不應卷入，但應向外翻轉（圖7C）。
圖7：向下的斜行切口
A、修整皮緣（否則縫合後皮緣不易對齊，軟組織堆積）
B、縫合皮下組織後，遊離皮緣（在皮下脂肪層遊離）後
C、縫合皮膚
4、 類圓形不規則傷口 （圖8）。
圖8：類圓形不規則傷口的縫合首先明確長短軸的方向和長度差異，將傷口修剪為梭形後，予以縫合
（1）若傷口的長短軸相等，可沿皮膚松弛張力線，或垂直於皮膚張力較大方向將傷口修剪為 梭形後縫合 。
（2）若傷口的長短軸差別較大，延長軸方向將傷口修剪為梭形後縫合。需要註意的是 初步修剪傷口時避免去除大量皮膚組織 ，可在縫合對位時按 線性不規則傷口 的處理方法再行修剪。
5、 類三角形不規則傷口 （圖9）。
圖9：類三角形不規則傷口的處理
A、傷口修剪為鈍角三角形後
B、傷口沿鈍角朝向方向縫合
（1）三角形為鈍角三角形或當三角的某壹方向張力較小時，可將傷口修剪為鈍角三角形後將傷口縫合為線形。 局部堆積的皮膚組織按線形不規則傷口的方法再行處理 。
（2）三角形無法修剪或傷口趨向於三角形，可采用 三角縫合法 處理傷口，即將三邊的尖端縫合在壹起，其余部分按線性縫合處理。縫合三邊尖端時，從a邊表皮進針後攜帶b邊尖端組織（註意攜帶組織較少可能出現尖端壞死），隨後從c邊表皮出針後打結（圖10）。
圖10：類三角形不規則傷口的處理
A、三角縫合法
B、三角縫合後打結，其余部分按線性縫合法處理
規則和技巧：
1、不規則傷口縫合時，盡量調節縫合方向至皮膚張力最小的方向。
2、修剪“貓耳朵”時避免去除過多皮膚組織，較小的“貓耳朵”可自行改善。
3、盡量 避免使用圖10A中的縫合方法 ，因為可能 會造成尖端缺血壞死，三角縫合處愈合不良 。
特殊縫合方式
（壹）皮內連續縫合
1、優點： 這種縫合技術的優點是通常只需要壹個入口孔和壹個出口孔。這樣避免了過多的穿刺孔的上皮化，特別是在皮膚富含皮脂腺的區域，有益於減少術後瘢痕的形成。
2、縫合方法 （圖11）縫針首先進入傷口壹端附近的皮膚，並在皮內進入傷。然後將縫合線在真皮平面中以完全相同的長度穿過傷口的另壹側到達遠端。然後縫針離開傷口遠端的皮膚。通過對縫合線輕微的牽引來調節傷口邊緣的長度，最後用 “紐扣”、無菌手術膠帶 等固定縫線以避免無意中移除。
圖11：皮下連續縫合
A、進皮和出皮點在傷口兩端，距切緣1cm，皮內以相同距離連續走行
B、縫合後關閉切口，牽引縫線調節兩側皮緣
規則和技巧：
皮下連續縫合僅適用於兩側皮緣長度相近的切口：
1、不太適合縫合曲線傷口，這會導致傷口的扭曲。
2、可應用 倒刺線 來提高縫合穩定性。
（二）垂直褥式縫合（Donati縫合）
1、優點： 垂直褥式縫合的優點是更安全地重建深度差異較大切口，使得皮緣兩側較為平整，同時傷口外翻有助於避免形成溝狀瘢痕，甚至上皮內翻，傷口愈合不良。
2、縫合方法 （圖12）進針點位於切口邊緣約4mm，然後在對側皮緣相同距離處出針，隨後在切口邊緣約1mm處進針至對側相同距離處出針。線結可稍緊使切口邊緣外翻。
圖12：進針點位於切口邊緣約4mm垂直褥式縫合
A、所示為縫合方式，避免死腔形成，縫合前可修整皮緣以便於對齊
B、打結後皮緣稍外翻
規則和技巧：
作為替代方案也可使用 半埋式垂直褥式縫合 （圖13）。 水平褥式縫合 也可使皮緣外翻，但是 不如垂直褥式縫合穩定 。然而，褥式縫合的每壹針都會產生四個縫合痕跡，而且會影響皮緣血運，使用時需格外謹慎。
圖13：半埋式垂直褥式縫合
A、縫合進針點對側不出針，掛住部分真皮組織後在同側出針
B、隨後打結關閉切口
來源丨好醫術