壹、指導思想
堅持？以人為本的健康與和諧健康？發展理念以醫藥衛生體制改革為重點，深化醫院管理體制和運行機制改革，加強醫療機構內涵建設，不斷提升醫療服務質量，營造和諧執業環境，保障醫療安全，提高人民群眾滿意度。
二。活動的目標和範圍
醫療質量持續改進計劃的活動周期:以三年為壹個周期，此周期確定為2017年8月至2018年2月；活動目標:提高醫療服務質量和群眾滿意度；活動範圍:全市各級各類醫療機構，重點是二級以上(含二級)醫療機構。
三、組織管理
市衛生局制定了醫療質量持續改進計劃。醫療質量行萬裏路？然後呢。醫院管理年？活動領導小組(以下簡稱領導小組，見附件)負責制定全市醫療質量持續改進計劃實施方案並組織實施。領導小組下設辦公室，設在市衛生局醫政處。
縣(市、區)衛生局應設立本級醫療質量持續改進計劃的組織機構，負責制定本轄區醫療質量持續改進計劃的工作計劃並組織實施。
醫療機構應成立醫療質量持續改進計劃領導小組及辦公室，具體管理本院醫療質量持續改進工作，制定活動計劃，明確工作職責，落實各項措施。
四。活動內容
持續質量改進是壹種基於全面質量管理的質量管理理論，更註重過程管理和環節質量控制。它是壹種從細節開始，在不同層次上緊密聯系的質量管理模式。醫療質量持續改進計劃主要是改進和建立四個體系，即建立和完善質量管理組織體系，完善質量評價和考核體系，建立質量信息報告和分析體系，創建質量管理教育和培訓體系。
(壹)進壹步建立和完善質量管理組織體系
各級各類醫療機構要明確院長是醫療質量管理的第壹責任人，成立以院長為主任的醫療質量管理委員會，全面負責我院醫療質量的組織領導工作；加強醫療業務管理部門的職能，特別是醫技科室的建設，床位數要根據實際情況開設？1: 100的比例應充分配備強有力的醫療管理人員，醫務處應充分發揮醫療質量的綜合協調管理職能；相關醫療業務管理部門應各司其職，通力合作，促進醫院質量管理水平的提高。醫院應完善各專業醫療質量控制團隊，包括病案、院內感染、護理、藥學、設備等5個基礎專業質量控制團隊，還應結合批準的診療科目建立急診、臨床檢驗、放射、麻醉、口腔、病理、血液透析、腫瘤、中醫病案、中藥飲片、中醫護理等專項專業質量控制團隊；科主任應全面負責本科室的醫療質量管理，各科室需設兼職質控員。
進壹步建立健全市縣醫院三級醫療質量控制網絡，落實質量控制機構管理制度，完善機構運行機制。明確質控專家在醫療質量管理中的主體地位，重視並采納質控專家的有效建議，充分發揮各級質控網絡的作用。同時，加強各類醫療質量控制機構建設，衛生行政部門要給予必要的活動經費，所屬單位要積極支持質量控制中心的工作，提供必要的工作環境、設備等保障措施，不斷提高全市醫療質量，形成功能完善、網絡健全的醫療質量控制、管理和改進體系。
(二)進壹步完善質量評價體系。
各地各單位要認真執行各級衛生行政部門制定和頒布的管理規範、診療指南和評價標準。積極落實《浙江省醫療機構管理與診療技術規範》系列叢書的要求；積極研究臨床診療路徑和單病種質量控制標準；積極研究各級各類醫院的評價標準，全面提高醫療質量評價水平。
要不斷改進和創新質量評價方法。建立醫療質量觀察員制度，形成人人參與質量管理的氛圍；鼓勵引入相關管理工具，結合醫療質量管理特點，創新質量管理方法；探索多種形式的檢查、評估和考核方法；實行質量管理專家準入制度，建立和完善各類質量評估和評價專家庫。市級質控中心應於每年年初將醫療質量控制管理和評價辦法報市衛生局。
(三)加快建立質量信息報告和分析系統。
建立質量信息報告、收集、分析和判斷制度，及時發現質量管理中存在的問題；落實質量信息的反饋和通報制度，及時消除影響醫療質量的各種因素。
醫療機構醫療質量管理委員會應當全面收集醫院醫療質量信息，針對存在的問題積極采取有效措施，並定期向同級衛生行政部門報告質量信息；各質控中心負責收集專業領域的質量信息，在正確判斷和分析的基礎上對醫療機構存在的質量問題提出改進建議，並及時向同級衛生行政部門和上級質控中心上報質控管理信息；衛生行政部門應當組織專家定期對本地區醫療質量信息進行研判和分析，及時制定質量改進計劃，確定質量控制重點，通報重大質量事件。
(D)建立和完善質量管理教育和培訓體系。
充分依托各類質量控制中心、技術指導中心和相關醫學會、學會，建立質量管理培訓體系，開展質量管理培訓；充分利用信息網絡技術，建立素質培訓的數字化教育平臺；培養選拔壹批質量管理骨幹，建立管理培訓師資隊伍，發揮其在全員培訓中的主體作用。同時，在醫療質量管理實踐中，要及時總結推廣質量管理的好經驗好做法，樹立榜樣，開展示範教育。醫療機構要充分利用自身技術優勢，組織本單位醫務人員特別是初級醫務人員開展多種形式的學習培訓，養成刻苦學習、多思考的良好習慣，不斷豐富醫院文化建設。
四個系統相互結合，相輔相成。在完善自身制度建設的基礎上，還推動其他制度的完善，實現質量管理的持續改進，確保醫療質量和醫療安全。
動詞 （verb的縮寫）關鍵任務
根據省衛生廳的要求，在本周期活動中，要緊緊圍繞“醫療質量持續改進計劃”的主要內容，重點做好以下八個方面的工作。
(壹)實施《醫療技術臨床應用管理辦法》
醫療機構應當建立健全本單位醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案；對第壹類醫療技術進行技術審評，嚴格管理，對第二類、第三類醫療技術臨床應用前的第三方技術審評進行準備和申請；醫療機構應當建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，並報同級衛生行政部門備案。醫生專業技術能力審核通過後，才能被授予相應的手術權限，實行動態管理。
衛生行政部門將重點關註以下三類醫療技術:壹是不成熟或存在諸多倫理問題的；二是必須是衛生行政部門準入但未準入的；三是未取得相關醫學科目。檢查發現醫療機構開展上述醫療技術臨床應用的，將嚴格按照相關法律法規進行處罰。
(二)實施單病種質量管理和臨床路徑
單病種質量控制是規範臨床診療、加強醫療質量管理、提高醫療服務水平的重要舉措。各地各單位要積極落實衛生部急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎(住院)、腦梗死、髖膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術等6個單病種質量控制指標，以及急性單純性闌尾炎、結節性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨幹骨折、急性st段擡高心肌梗死、子宮肌瘤、計劃剖宮產、老年性白內障等8個病種的臨床路徑。市內二級以上醫院要認真推廣應用單病種質量控制指標和臨床路徑。三級綜合醫院要先行，衛生行政部門要加大力度。要重點檢查評估三級綜合醫院6個單病種質量管理改進評價指標和8個病種臨床路徑的實施情況，不斷總結經驗，逐步推廣應用。
(3)狠抓重點領域的質量管理。
推動中國醫院協會年會？患者安全目標？加強重點領域的質量控制管理，各地各單位要加大執行力度，不斷完善質量管理和技術規範。關註質量管理的以下方面:
1.全面加強醫院感染防控工作。醫療機構要定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監護室、感染科、血液科、手術室、消毒供應中心等重點科室檢查，梳理重點科室醫院感染管理存在的困難和問題，及時消除質量安全隱患，堅決控制重大醫院感染事件的發生。
2.建立麻醉操作主治醫師負責制，規範麻醉工作流程，做好充分的麻醉前準備，加強麻醉中、麻醉後對患者的監護，實施全程、規範化的麻醉復蘇監測，及時發現和解決各類麻醉事故和並發癥。
3.落實《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》。醫療機構要認真落實處方點評制度，實施處方動態監控和超常預警，對不合理用藥及時幹預。建立健全抗菌藥物分類管理制度，嚴格控制I類切口手術預防性用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。要建立健全藥學查房制度，密切藥學與臨床的結合。
4.加強臨床用血監管，完善血液冷鏈管理流程，分析重點科室用血情況，促進醫療機構科學合理用血。醫療機構應當重視輸血科(血庫)建設，加強制度落實和硬件配置。市衛生局要出臺臨床用血管理制度，規範臨床用血，定期組織二級以上醫院臨床用血檢查，確保用血安全。
5.加強急診管理，完善急診服務流程，增強處理急診和危重病人的能力，提高急診醫務人員的診療技術水平。開展從事急救的醫務人員專業培訓，制定二級以下醫療機構急救檢查標準和醫務人員崗位培訓制度，以多種形式向社會普及急救知識，提高全民自我急救能力。
6.執行操作安全檢查表制度。加強手術醫師、麻醉醫師和手術護士之間的有效合作和溝通，嚴防手術患者、部位和手術差錯的發生，確保手術安全管理制度的落實。
7.嚴格按照浙江省病歷書寫規範加強病歷質量管理，積極開展院內病歷書寫質量評比活動，將病歷質量與績效考核掛鉤，確保病歷書寫質量，提高醫務人員業務素質和專業水平。
(四)努力落實《浙江省醫院門診管理暫行辦法》
醫療機構應當按照《浙江省醫院門診管理暫行辦法》的要求，堅持以患者為中心，優化門診服務流程，改善服務環境和體驗，合理安排就診醫務人員，保障門診正常運行。明確門診管理部門職責，落實門診管理核心制度、質量管理監控和獎懲制度。實行門診實名制，特別是專科門診和專科特需門診實名制；推行電話預約、網上預約、雙向轉診預約等多種掛號形式，方便群眾就醫。三級醫院要完善各項制度，年內全面實施，逐步推廣到二級醫院。衛生行政部門將對《辦法》的實施進行監督，並邀請公眾和媒體參與監督，進壹步完善門診服務流程，提高服務質量和效率。
(五)落實《護士條例》，重視護理安全管理。
認真貫徹《護士條例》和《浙江省實施方案》，切實維護護士合法權益，確保患者安全。衛生行政部門要對《護士條例》的實施情況進行專項監督，醫療機構要嚴格按照要求增加護士數量，達到護士配備標準。
穿過？以病人為中心？重視基礎護理質量，為患者提供全方位、高質量的護理服務。加強病情觀察，正確落實各項治療護理措施，加強護患溝通，為患者提供良好的生活護理服務和康復健康指導。完善醫院內部護理質量管理的評價機制，及時反饋和整改，促進護理質量的持續改進。努力提高醫院基礎護理合格率等各項護理質量管理指標的實現，有效降低護理並發癥和護理引發的醫療事故的發生率。
實施《浙江省專科護士培養計劃(試行)》，通過專科護士的培養，探索建立以崗位為導向的護理人才培養模式，形成較為完整的在職護士培養體系，提高護理人員的專業素質，適應診療技術的發展，為患者提供專業化服務，提高疑難雜癥和急危重癥患者的護理水平。三級醫院和部分二級甲等醫院要積極選派護士進行專科護士培訓，力爭三年內每個科室至少達到1名專科護士。
(六)加強各級質量控制中心的管理。
落實衛生部下發的《醫療質量控制中心管理辦法(試行)》要求，各質量控制中心要在職責範圍內每年至少對各級各類醫療機構進行兩次專業質量評估，各市級質量控制中心要負責二級以上(含二級)醫院的專業質量控制監督， 且各縣級質控分中心應負責二級以下醫療機構的專業質控監管，各質控中心應客觀公正地出具質控報告並對其負責。 檢驗和質量控制報告應當以書面形式告知醫療機構，並抄送同級衛生行政部門，作為醫療機構的核查依據。
質量控制體系不完善的縣(市、區)要加快完善，建立相應的質量控制中心。對我市設立的16市級質控中心涉及的專科，縣(市、區)衛生局所轄醫療機構超過三家(含三家)的，縣(市、區)衛生局應設立本專科質控分中心。對於未達到三級醫療機構的專業，可統壹納入市質控中心的‘質控類別’。各縣(市、區)必須在2017165438年10月30日前設立相應的質控分中心。各縣(市、區)衛生局應於2017 12 15前將專業質控分中心設立完成情況(或專業質控分中心設立文件)報至市衛生局醫政處。
我局將采取多種形式對市質控中心的質控管理進行綜合評價，建立質控中心退出機制，停止其質控資格，限期整改或取消其資格，對未能開展質控工作或不能充分發揮中心對全市醫療機構專業質量的指導作用的，重新選擇。並根據相關要求，考慮通過公開競爭重新選擇醫療機構承擔市級質控工作(參照市級技術指導中心管理)。縣(市、區)衛生行政部門也要加強對質控中心的管理，建立制度，規範操作，發揮作用。
(七)創新醫院醫療質量觀察員制度。
醫療質量觀察員是指接受過相關培訓，參與醫院日常業務和管理，對醫療活動中存在的問題提出建議和意見，促進醫療質量和安全管理水平提高的員工。醫療機構應當建立醫療質量觀察員制度，制定醫療質量觀察員的選拔、評價和退出機制，培養醫療質量觀察員，逐步發揮其在醫療質量監督中的作用。
三級醫院要在年內開始建立醫療質量觀察員制度，將遴選出的醫療質量觀察員報市衛生局，並逐步推廣到二級醫院。衛生行政部門將依托這支隊伍開展醫療質量安全的檢查評價工作，推薦經過培訓、具有較強專業能力和管理評價能力的觀察員擔任省市級醫療質量考評員、檢查員和等級醫院考評員。
(八)充分利用醫院評估載體。
各級衛生行政部門要充分利用執業驗收、定期校準、日常評估、等級評估等多種工作載體，切實加強醫院評估，提高醫院質量管理水平。要嚴格按照《醫療機構管理條例》及其實施細則，加強醫療機構執業驗收；為貫徹落實衛生部《醫療機構校準管理辦法(試行)》和省衛生廳《關於加強醫療機構校準管理的通知》，充分發揮校準職能，進壹步規範醫療機構名稱、診療科目，把好機構和科目準入關。
充分發揮醫院等級評估在促進醫療機構加強醫療質量管理、評價醫療機構綜合能力方面的作用。活動期間，按照省衛生廳要求，做好三級醫院評估的督導和預評估工作，完成第三輪二級醫院等級評估；同時做好專科醫院評估的準備。
不及物動詞活動步驟
(1)動員部署階段(2065438+2007年8-9月)
完成醫療質量持續改進計劃的準備、動員和組織工作。
(二)組織實施階段(2017 10-2018 12)
1.實施。各級衛生行政部門和各級醫療機構要結合衛生部？醫療質量行萬裏路？然後呢。醫院管理年？活動，全面實施“醫療質量持續改進計劃”。
2.年度優先事項。根據計劃的總體要求，結合年度醫療工作重點，確定年度質量持續改進的重點內容，切實抓好、抓實、抓深、抓透。
3.檢查和指導。醫療機構應積極實施和迎接檢查。三級醫院應接受省衛生廳每年開展活動的督導評估，市衛生局負責對轄區內二級醫院的督導評估、檢查指導，確保實施效果。
(3)總結交流
1.年度總結。縣(市、區)衛生局和市屬醫療機構每年應及時向市衛生局醫療質量持續改進計劃領導小組辦公室報告活動進展、檢查結果和活動情況。辦公室每年對全市各級各類醫療機構的活動進行總結，上報省衛生廳，確保有序推進，成效明顯。
2.活動總結。三年周期期滿後，組織壹次活動經驗交流會，推廣活動的好經驗、好做法、好模式，同時研究部署下壹周期的重點工作，進壹步建立健全醫療質量持續改進的長效機制。
七。工作要求
(壹)加強領導，統壹認識
“醫療質量持續改進計劃”的實施對衛生部有好處嗎？醫療質量行萬裏路？然後呢。醫院管理年？活動的進壹步深化，對於提高醫療質量、加強醫療機構內涵建設、構建和諧醫患關系、促進醫療衛生事業健康發展具有重要意義。各級衛生行政部門和醫療機構要高度重視，加強領導，統壹認識，強化質量意識。
(二)廣泛宣傳，力求實效。
各級衛生行政部門和醫療機構要周密部署，科學統籌，創新方法，註重實效。各地各單位要以醫療質量持續改進計劃為抓手，規範醫療行為，以質量促建設，確保醫療安全；要積極利用講座、視頻、展覽、專題報道、宣傳冊等形式開展宣傳教育活動，積極協調當地新聞媒體，加大宣傳力度，動員公眾廣泛參與，為提高醫療質量、保障醫療安全、改善醫療環境、促進醫患和諧營造良好氛圍；要把活動與日常醫療管理緊密結合起來，充分調動廣大醫務人員的積極性，確保活動取得實效。
(三)善於總結和建立機制。
各地在組織實施活動過程中，要認真總結經驗，針對存在的問題和薄弱環節及時改進，邊整改邊推進。要加強活動中的核心制度建設。真實的？在網上找功夫，在？真的嗎？求實效，在？新的？要在世界範圍內改變，建立醫療質量持續改進的長效機制。要樹立榜樣，通過示範醫院建設、召開現場會等方式，推廣醫療質量管理的好經驗好做法，不斷提高醫療質量管理水平，服務廣大人民群眾。