2.拔牙的別名；拔牙；拔牙；拔牙；外科拔牙；牙外科切除
3口腔醫學/拔牙和牙槽外科/拔牙的分類
4 ICD編碼23.0901
5概述拔牙是口腔頜面外科最基礎的手術，也是最常用的治療技術之壹。用於通過拔除病牙來治療壹些全身性或局部性疾病。但在拔牙過程中，手術創傷也可能導致疼痛、出血、腫脹和精神緊張、血壓升高，甚至誘發心臟、血管等疾病。因此，口腔頜面外科醫生在掌握口腔頜面外科專業知識的同時，應全面掌握和熟悉臨床醫學知識，綜合考慮拔牙的適應癥和禁忌癥，熟練掌握操作技術，預防各種局部和全身並發癥。
6與拔牙相關的解剖學6.1牙齒解剖學的應用人的壹生有兩套牙齒，分別是乳牙和恒牙。乳牙6個月開始萌出，2歲半出來，20 * * *，即上頜10顆牙，下頜65438顆牙，對稱萌出。乳牙有三種類型:乳門牙、乳犬齒和乳臼齒。恒牙是人生的第二套牙齒。孩子的恒牙在6歲左右開始萌出。到了12歲，除了第三磨牙，所有恒牙基本都出了。全口恒牙總數為28 ~ 32顆，上頜骨14 ~ 16顆，左右對稱排列。恒切牙(中切牙、側切牙)、犬齒、前磨牙、磨牙等。，從前向後長在上頜和下頜的牙槽突上，形成上頜和下頜牙列。
牙齒由牙冠和牙根以及它們之間的界面頸部組成。牙齒的牙冠和牙根內有壹個骨腔，骨腔內充滿牙髓組織，稱為髓腔和根管。牙冠表面覆蓋著半透明的白色硬組織，稱為牙釉質；牙根表面覆蓋著壹層稱為牙骨質的硬組織，牙釉質和牙骨質的內層由牙本質組成，牙本質是牙齒的主要組織。
門牙的牙冠呈楔形，頸粗根厚，為單齒。犬齒的牙冠也是楔形的，但是牙冠的頂端是壹個大尖角，是錐形的，也是單齒。牙根又長又粗，牢牢地位於牙槽突中，是最晚脫落的牙齒。前磨牙，也稱為雙尖牙，有壹個立方冠。1前磨牙的牙根除了兩個牙根外都是單齒。磨牙是恒牙中最大的壹種，分為1磨牙、第二磨牙、第三磨牙。這些牙齒的牙冠短而寬，牙根粗而分叉，使牙齒牢牢地固定在牙槽骨中。而第三磨牙的冠形和根數差異較大，萌出時間較晚，常因萌出位置不足而受阻，其中20%為先天性缺失。
6.2牙槽骨的解剖牙槽骨是上頜骨和下頜骨的突出部分。上頜牙槽突位於上頜下方，緊鄰上頜竇。兩側的牙槽突中間相連，形成馬蹄形的牙槽骨弓，是上頜骨最厚的部分。它的骨骼結構主要是松質骨。
牙槽突包含牙根的部分稱為牙槽窩，每個牙槽突包含7-8顆牙齒，其形狀和大小與牙根的形狀、大小、長度和數量壹致。所以後牙區的牙槽窩比前牙區寬，有牙槽骨的骨性隔。但單個牙齒的牙槽窩窄而深，沒有骨隔。
上頜骨顳下頜區中部有2 ~ 3個小孔，與上頜骨內的牙槽管相通。它是神經和血管進入上頜骨的地方，也是進行神經阻滯麻醉的地方。上頜牙槽突的唇頰骨板(除1磨牙和第二磨牙外)均為疏松多孔結構。
下頜牙槽突構成下頜上緣，是容納下頜齒根的結構。左右對稱，牙槽突中間相連，形成馬蹄形。此處牙槽突略細窄，進壹步向後變寬，向下頜體舌側傾斜。
下頜骨的牙槽窩比上頜骨的小。下頜牙槽突外側骨板由致密、粗大、堅硬的硬骨組成，磨牙區更明顯。因此，在進行下牙槽神經麻醉時，下牙槽神經阻滯麻醉是必要的，但局部浸潤麻醉難以奏效。
牙根是牙齒在頜骨中的固定部位，由外牙骨質和牙周膜纖維組織固定在頜骨的牙槽窩內，連接牙齒和頜骨。
6.3上頜骨解剖學上頜骨是構成面部中部的主要骨骼。它的身體是中空的，左右成對，由壹個身體和四個突起組成。牙槽突位於上頜骨下方，向下突出呈半弧形，是容納牙根的地方。此過程骨質疏松，唇頰側骨皮質薄，小孔多，易造成創傷性骨折，便於局部黏膜下浸潤麻醉。
上頜骨體內有壹個圓錐形的空腔，稱為上頜竇。上頜竇底與1的牙根和第二磨牙(尤其是腭根)非常接近，有些牙根之間僅隔著壹層薄薄的骨板或黏膜。因此，在該部位拔除牙根或進行手術時，應註意避免牙根或牙齒進入上頜竇或造成上頜竇口瘺(圖10.638+0。
上頜骨前壁薄而凹陷，門牙根部以上唇側也略凹陷，稱為門牙窩(圖10.1.1.1.15)。
上頜骨後壁(顳下方)略呈半球形，又稱上頜結節(圖10.1.1.16)。
上頜骨的血供非常豐富，動脈主要來自上頜內動脈的後牙槽動脈、腭降動脈和蝶腭動脈。靜脈與動脈相配。感覺神經主要來自三叉神經的上頜支。淋巴回流主要流入頜下淋巴結、頸上深淋巴結和咽後淋巴結。
6.4下頜骨解剖下頜骨是構成面下1/3的主要骨骼。分為水平下頜體、垂直下頜升支和下頜體與下頜升支交界處的下頜角。下頜骨是由中下部相連的左右對稱的兩側組成。中關節是下巴的中關節，連接下頜骨成馬蹄形(圖10.1.17 ~ 10.1.19)。
下頜支內側面中點附近有壹個小孔，稱為下頜孔。下頜孔是下牙槽神經血管束進入下頜管的入口。下頜管位於下頜支下部和下頜體內部結構，更靠近下頜第三磨牙處的牙根。在此區域拔除或手術下頜第三磨牙時，應註意避免損傷下牙槽神經血管束(圖10.1.110，10)
下頜體上緣為牙槽突，牙槽突內有牙槽窩容納牙根。牙槽突舌側骨板較薄，易斷裂，拔除後牙時應防止舌側骨板斷裂。
7拔牙器械拔牙手術器械有其特殊要求。常用的手術器械有:檢查器械、麻醉器械、主拔牙器械、輔助器械。通常使用的主要拔牙器械是牙鉗、牙挺桿、刮匙、牙根鉗、高速燃氣渦輪牙科鉆孔機，以及輔助器械如解剖刀、骨鑿、骨銼、咬骨鉗、縫合針、持針器和血管鉗。主要拔牙器械介紹如下:
7.1牙鉗是拔牙的主要器械。由鉗嘴、接頭和鉗柄組成(圖10.1.1.112)。鑷喙用於夾持牙冠或頸部，關節是鑷喙和鑷柄的連接部分，鑷柄是握持部分。牙鉗的這種結構有利於操作者操作時自由開合鉗口，可根據不同的拔牙部位、不同類型的牙冠、牙根形狀和手術的特殊需要選擇不同類型的帶鉗口牙鉗。
上頜牙鉗:鉗嘴的長軸方向與鉗柄方向壹致或稍有彎曲(圖10.1.1.113)。1和第二磨牙的下頜拔出時，頰內面有壹個三角形突起(與頰溝和牙冠的兩個牙根有關)。拔牙時，這個突起的尖端要放在頰側溝或頰側近中根的根分叉處，使頜骨與頸部貼合。因此，上頜後牙鉗可分為左右兩側。
下頜鉗:下頜鉗的鉗口與鉗柄成直角(後鉗)和鈍角(前鉗)(圖10.1.1.114)。1和下頜第二磨牙的下頜內側也有尖狀突起，便於下頜緊貼近遠中根分叉和牙頸部。
7.2角鉗和根鉗①角鉗:角鉗用於拔除下頜第1和第二磨牙大部分蛀(損)冠。鑷子的喙是喇叭形的。使用時，兩個喙分別從頰側和舌側延伸到近中根和遠中根之間。兩個尖嘴合在壹起後，直接拔除蛀(損)牙，或在分離近中、遠中牙根後分別拔除。
②牙根鉗:分為上頜牙根鉗和下頜牙根鉗。牙根鉗的鉗口細長，兩鉗口閉合時，鉗口尖部幾乎相互接觸，主要用於牙根拔除。由於拔除上頜根和下頜根的方向不同，上頜根鉗和下頜根鉗的喙角也不同。下頜根鉗的喙與手柄成直角。
牙鉗的夾持方法見圖10.1.1.115。
7.3牙托牙托是壹種主要用於松動牙根的器械。牙托由喙、桿和手柄三部分組成。根據應用力學原理和實際需要，有直線型、曲線型、頂點型、巴氏型和三角形三種設計類型(圖10.1.116)。齒挺松的原理主要是按照杠桿、軸、楔三個力來設計的。矯直是臨床工作中最常用的。
①拉直:可用於各種拔牙。牙架主要起到斷牙周膜和松動牙根的作用。術中要將牙挺桿的喙部插入牙根與牙槽骨之間的空隙，使牙周膜纖維斷裂，牙根以牙槽脊為支點向上移動。
(2)根挺桿:挺桿的喙部細長，左右成對，挺桿彎曲成壹定角度，主要用於松動殘根或長斷根。
③頂端:喙比有根的喙更細、更小、更尖。有左右三對，曲支和直頂支，合為壹套。臨床上主要用於根尖部切根。
(4)三角形:也是三角形，有壹對左右邊，喙凹。喙厚，主要用於拔除下頜磨牙牙根、松動下頜第三磨牙或切除牙槽縱隔。
⑤巴比特:有凹喙和彎角的齒狀物，有左右壹對牙齒，主要用於拔除上頜第三磨牙。
7.4高速燃氣輪機高速燃氣輪機的應用可以減少拔牙時的壹些敲擊震動，減輕患者的恐懼心理，減少手術創傷，有利於傷口愈合。高速燃氣輪機牙鉆主要用於切冠、劈根、去骨和清除阻生牙冠的阻塞。高速燃氣輪機有壹個特殊的機頭，機頭與手柄的夾角約為45°，使用的牙鉆長度略長於常用鉆(分體鉆)(圖10.1.1.117)。
適應癥隨著醫療的進步和口腔醫療水平的提高，許多病竈牙或源牙經過治療後得以保存和修復，壹些全身性疾病，如冠心病、眼科疾病、腎炎等得以控制，從而使拔牙手術的適應癥和禁忌癥發生了相應的變化。拔牙時要根據患者的年齡、健康狀況、殘牙情況以及後期義齒修復的要求，進行細致周密的考慮。
1.嚴重的牙病？冠齲過多或無條件治療、修復或牙根病變不適合進行樁冠、覆蓋義齒修復。
2.牙周病晚期？牙周病晚期的病牙，經過牙周治療無效或無條件治療。
3.嚴重的根尖周病變？無法通過根管治療、根尖切除術或牙再植術治療的根尖周病牙。
4.無法治療的牙齒損傷和斷牙。
5.阻生牙？阻生牙不能萌出，無萌出位置，反復引起鄰牙冠周炎或齲壞，妨礙鄰牙的充填治療，或壓迫神經引起神經痛和鄰牙牙根吸收。
6.移位的牙齒和脫臼的牙齒影響咀嚼功能，需要拔除進行美容或正畸治療。
7.乳牙留的時間長嗎？影響恒牙萌出或造成恒牙移位。
8.病變牙？病牙的存在導致口腔頜面部炎癥或全身性疾病，病牙經治療無效。
9.無功能牙齒？功能性牙齒缺失導致牙齒伸長和傾斜，阻礙下頜運動，或阻礙義齒修復。
9禁忌癥在確定拔牙適應證時，要註意壹些相對禁忌癥的掌握，註意患者的全身和局部情況，權衡利弊，采取有效措施和術前處理，使手術安全。
1.心臟病？各種原因的心臟病，以及已出現心力衰竭、坐位呼吸、紫紺、下肢水腫、頸靜脈膨出或肝腎功能受損的嚴重心臟病患者。心臟代償功能較好的壹般心臟病患者可考慮拔除普通牙齒，但不能使用含腎上腺素的物質，術前做好預防心臟病發作的措施，盡量在心電監護下拔牙，並得到醫師的配合。
2.血液病？包括血友病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血和白血病。這類患者拔牙後可能會有出血現象，應在術前處理，控制住後才能拔牙。術中止血要徹底可靠，傷口要縫合。術後應加強抗感染和全身疾病的治療。
3.高血壓？高血壓發病期間，特別是有腦、心、腎等器質性損害時，應禁止拔牙。對於壹般高血壓患者，血壓控制在150/90mmHg以下即可拔牙。但術前應使用鎮靜劑，術中禁用含腎上腺素的局部物質。拔牙應在無痛狀態下進行，徹底止血並縫合拔牙傷口。
4.肝病？肝臟疾病可導致凝血酶原和纖維蛋白的缺乏，或維生素K阻礙凝血因子的合成，導致術後出血過多。因此，在急性肝炎、遷延性肝炎、肝功能嚴重損害的活動期，應暫停拔牙。如需拔牙，術前應給予充足的維生素K和維生素C，術中縫合傷口並加壓，術後應用止血藥。
5.糖尿病？糖尿病患者急需拔牙時，必須在胰島素控制下，空腹血糖在正常範圍內，方可拔牙。手術後必須使用抗生素來控制感染。
6.腎病？腎衰竭或嚴重腎病患者不應拔牙。輕度患者拔牙前應給予足量青黴素類抗生素，防止菌血癥。
7.甲亢？甲亢患者術前壹定要檢查治療，脈搏控制在100/min以下，拔牙比較安全。術中應禁用含腎上腺素物質，術前術後應給予抗生素控制感染。
8.月經和懷孕？女性壹般可以在月經期間拔牙。對於復雜的拔牙，宜緩慢拔出，以免代償性出血。壹般來說，懷孕期間可以拔牙，但可能會導致懷孕前3個月和最後3個月流產，所以壹般來說，拔牙的時間控制在懷孕4-6個月之間。為了手術安全，術後可給予黃體酮10mg肌肉註射，1次，隔日壹次。
9.惡性腫瘤？壹般腫瘤內的病牙不是簡單的摘除，而是在腫瘤切除術中壹起摘除。
10.急性炎癥急性炎癥期間是否拔牙爭議很大。總之，要根據具體情況分析，權衡利弊，術前給予足夠的抗生素。術中操作應熟練輕巧，減少創傷，防止感染擴散。非特殊情況下，急性炎癥期間仍以不拔牙為宜。
10術前準備1。簡單問壹下病史和壹般情況。
2.澄清三個問題？①拔哪顆牙；2為什麽要拔出來；③今天能拔出來嗎？
3.檢查拔牙的牙位和牙齒的局部情況。
4.根據病人的情況，選擇麻醉方法和* * *。
5.復雜牙齒(阻生牙、埋伏牙等。)都是通過x光牙片或頜骨x光片拍攝的。
6.向患者解釋，解除顧慮，互相配合。
7.必要時，檢查血壓或心電圖。
11麻醉和* * *取坐位或半坐位。根據上頜或下頜牙齒的拔除情況，調整患者的椅位和頭位。拔除上頜牙時，患者頭部應後仰，上頜面應與地面成45°左右的角度。拔除下頜牙時，患者張口後，下頜面大致與地面平行。主刀醫生壹般站在患者右側前方或後方，姿勢舒適，操作方便，避免各種強迫性操作。
麻醉方法壹般包括神經阻滯麻醉和局部浸潤麻醉。
12操作步驟12.1。分開牙齦。右手握住牙齦分離器，以前牙或唇頰為支點，將小指或無名指插入齦溝內，沿齒頸曲線向頰(唇)、舌(腭)、近、遠移動牙齦(圖)
12.2 2.要松動受影響的牙齒，將牙齒的突出喙插入受影響的牙齒或牙根的近中頰側和牙根附近的牙槽突中(突出喙的凹面朝向牙根)。以牙槽突為支點向根尖方向楔入後，同時利用旋轉力擴大牙槽窩，折斷牙周膜纖維束，松動牙齒(圖10.6438+0.6538)。
12.3 3.牙鉗拔牙牙鉗拔牙是拔牙的主要步驟。有些松動的牙齒或門牙，往往不用牙鉗直接拔掉。①放置牙鉗:選擇合適的牙鉗後，將鉗嘴放置在患牙頸部的頰(唇)側和舌(腭)側(可根據實際情況調整部分移位牙或扭曲牙)，使鉗嘴牢固地環繞牙齒，使力均勻地傳遞到牙根。②拔牙脫位:通過向頰(唇)、舌(腭)方向搖動或用牽引力旋轉單個牙齒，使牙根逐漸脫位並拔出(圖10.1.120)。
12.4 4.拔牙創的處理①用刮刀刮去牙槽窩內的肉芽組織、骨屑或牙齒碎片；②切除過多的肺泡縱隔或過多的骨尖；③縫合撕裂的牙齦或手術切口；④必要時放置排水條；⑤向頰側(唇側)和舌側(腭側)方向擠壓牙槽骨板進行復位。
人體表面積計算器身體質量指數指數的計算和評估女性安全期計算器預產期計算器孕期正常體重增加用藥安全分類(FDA)五行和八字成人血壓評估體溫水平評估糖尿病飲食建議臨床生化常用單位轉換基礎代謝率計算鈉補充計算器鐵補充計算器處方常用拉丁文縮寫快速檢查藥代動力學常用符號快速檢查有效血漿滲透壓計算器酒精攝入量計算器
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13操作時的註意事項1。正確掌握拔牙指征，術中密切註意患者變化。
2.預防或治療暈厥患者。麻醉要完美，拔牙要無痛。操作要輕巧準確。當病人出現暈厥時，應暫停手術，伸直椅子，解開病人上衣的領扣，同時吸入芳香芪等藥物興奮呼吸中樞，或任重、內關等穴位。
3.防止損傷鄰牙和軟組織。手術中要正確使用器械，掌握穩定支點，避免器械滑脫或暴力操作。受損的組織結構應立即復位或縫合。
4.防止牙根伸入上頜竇或頜骨周圍的筋膜間隙。手術過程中，尤其是拔除上頜後牙和下頜第三磨牙牙根時，壹定要保持清晰的手術野，切忌使用暴力和粗暴的操作，避免牙根上粘根。如果牙根進入上頜竇粘膜或頜筋膜周圍的空間，應立即用探針輕輕拔出或用止血鉗取出。牙根進入上頜竇腔時，應擴大穿孔，用生理鹽水沖洗幹凈。
5.避免損傷恒牙胚。乳牙牙根吸收不充分，恒牙的胚芽嵌在乳牙牙根之間，術中要註意保護。
6.防止頜骨骨折或顳下頜關節脫位。主要是正確操作，用手托住下頜，避免使用暴力和連續張口。如果出現頜骨骨折或顳下頜關節脫位，應立即治療。
7.防止皮下氣腫。主要是為了避免拔除下頜阻生第三磨牙時頰側切口太深、皮瓣翻轉太大、牙槽骨切除太多。
8.避免拔錯牙。牙齒松動，用鑷子拔牙時，要反復檢查拔牙的牙位，避免拔錯牙。
14術後處理拔牙後，做以下處理:
1.將無菌棉條置於拔牙創面，使患者咬緊按壓止血，術後30min吐出棉條。
2.詳細介紹拔牙後的註意事項。
3.術後24 ~ 48h拔除引流條。
4.術後5天拆線。
5.復雜牙拔除後應使用抗生素預防術後感染。必要時可使用止血藥。
15並發癥15.1 1。拔牙後出血是由全身因素還是局部因素引起的。對於全身性疾病引起的，要根據病因進行專門治療。必要時可多次輸註新血和止血藥。同時采用局部治療、縫合加壓和局部止血藥。出血多由局部因素引起，如牙齦黏膜撕裂、牙槽窩殘留炎性肉芽組織、牙槽小血管破裂、拔牙引起血塊腐爛脫落等。牙齦黏膜的撕裂要縫合止血。牙槽窩炎性肉芽立即刮除。牙槽小血管破裂需要用明膠海綿和碘仿紗條止血。
15.2 2.拔牙後感染主要是因為:①局部炎癥明顯，手術創傷大，時間長，患者全身情況差。②拔牙是由於結石、牙碎、骨碎等異物殘留或炎性肉芽組織殘留所致。為防止拔牙後感染，術前應做詳細檢查，嚴格掌握拔牙指征。對於局部感染的傷口，應在局部麻醉下進行刮除術，徹底清除拔牙傷口內的異物或炎性肉芽組織。下頜阻生第三磨牙拔除後感染(又稱幹槽癥)的治療原則主要是減輕疼痛，消除感染，促進正常肉芽組織生長，配合神經封閉、磁療、激光照射。對於長期未恢復者，可在局麻下進行牙槽窩刮除術，刮掉病理性肉芽和軟化的骨面，使其重新充滿血塊，促進傷口愈合。
15.3 3.皮下氣腫