中醫(中西醫結合)病案寫作範文姓名:性別:男年齡:5歲國籍:出生地:婚姻狀況:未婚職業:單位:郵政編碼:常住地址:入院時間:2002年4月13日10時，病史采集時間:2002年4月13日，病史陳述。5天咳嗽史:嬰兒5天前開始發熱、咳嗽、咳痰、鼻塞、嘔吐胃內容物，無明顯誘因。多次到我院門診就診，用中藥及先鋒六號、魚腥草靜脈滴註治療，癥狀未見好轉。今天再次來到我院門診就診。為了進壹步系統治療，我從門診部住進了醫院。入院時癥狀:精神疲乏、發熱、咳嗽、咳痰、氣短、胃內容物嘔吐壹次、耳痛、無耳鳴、厭食、睡眠不好、大便不好、壹日三次、排尿。既往病史:既往健康，否認水痘、麻疹、肺結核、肝炎史。個人病史:母親孕期健康，足月分娩，生第壹胎，出生時體重身高不詳。出生時無窒息缺氧史，無病理性黃疸，混合餵養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，及時接種疫苗。過敏史:自訴清開靈過敏史，否認其他食物藥物過敏史。月經婚育史:家族史:父母健康。否認遺傳病家族史。體檢T37℃P92次/分鐘R20次/分鐘bp整體狀況:望神:神誌清醒，精神疲倦，表情正常。看顏色:正常臉，白顏色。
法律依據
病歷書寫的基本規範
第十三條門診(急診)病歷分為初始病歷和隨訪病歷。
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