狼瘡性腎炎的治療應根據臨床表現、實驗室檢查和病理變化來確定治療方案。壹般認為，臨床癥狀較輕、腎小球結構正常或有輕微病變、系膜輕度增生的患者，可用抗瘧藥、阿司匹林(乙酰水楊酸)或NSAID治療，同時可口服小劑量激素。膜性狼瘡性腎炎常采用激素和細胞毒藥物治療，但需要註意的是，這類治療後蛋白尿很難完全轉陰，病情發展多為良性。因此，在治療過程中，要防止因過度治療帶來的藥物副作用風險。世衛組織ⅲ、ⅳ級(尤其是世衛組織ⅳ級)多表現為腎病綜合征或迅速進行性腎小球腎炎，甚至進行性腎功能衰竭，且多主張激素聯合細胞毒藥物。以下治療方法主要針對腎病綜合征的LN。
1.自1948首次使用腎上腺皮質激素治療SLE以來，糖皮質激素仍是治療LN的傳統藥物。壹般選擇潑尼松治療的標準療程，即在第壹治療階段，每天早晨給予潑尼松1 ~ 1.5mg/(kg·d)，8周後減量，每周減量10%至小劑量[0.5mg/(kg·d)]。現在認為終身服藥可以減少復發。有學者認為，對於腎病綜合征LN，如果在初始治療階段激素劑量不足，往往會無效，腎小球損害繼續發展，導致尿毒癥。對於嚴重腎病綜合征或急性腎功能衰竭患者，可將甲基強的松龍0.5 ~ 1.0g加入生理鹽水中靜脈滴註3天，然後改變口服強的松的標準療程。激素治療初期，可配合中藥滋陰降火，減少外源性大劑量激素的副作用。激素減到小劑量後，可酌情加服中藥，防止病情反彈和激素戒斷綜合征。
2.細胞毒藥物的臨床實踐表明，細胞毒藥物聯合激素治療的療效遠好於單純激素治療。常用的細胞毒性藥物有:
(1)環磷酰胺(CTX):在眾多細胞毒藥物中，環磷酰胺(CTX)是治療LN應用最廣泛的藥物。激素和環磷酰胺(CTX)聯合治療狼瘡性腎炎在保護腎功能和降低腎死亡率方面比單用激素更有效。重復腎活檢顯示，接受激素加環磷酰胺(CTX)治療的患者，其腎狼瘡活動指數和慢性指數低於接受激素單獨治療的患者。如果加入環磷酰胺(CTX)，激素治療失敗的患者也可以取得良好的效果。近年來有報道稱，大劑量靜脈環磷酰胺(CTX)沖擊療法對腎臟的保護作用優於口服，且副作用較輕。靜脈環磷酰胺(CTX)脈沖療法國外常用每次0.75 ~ 1.0g/m2，每月1次，6次後改為每3個月1次，* * 2年，同時口服小劑量強的松(0.5mg/kg)。對於狼瘡活動度高的患者，也可采用2周休克的方法，即在生理鹽水中加入環磷酰胺(CTX) 8 ~ 12 mg/kg靜脈滴註或靜脈註射2天，每2周休克1次，直至累計總量為150mg/kg，每3個月改為1次。美國NIH研究組的研究結果表明，長期環磷酰胺(CTX)治療組(環磷酰胺0.5 ~ 1.0g/m2靜脈滴註，每月1次，6次後改為每3個月1次，* * 2年)在保護腎功能和減少狼瘡復發方面的效果明顯優於短期環磷酰胺(CTX)。
1998 Brodsky等報道在不進行造血幹細胞移植的情況下，靜脈註射大劑量環磷酰胺(CTX)[50m G/(kg·d)]與重組人粒細胞集落刺激因子(G-CSF)連續4天成功治療SLE。造血幹細胞無需移植即可恢復造血功能的理論基礎是骨髓幹細胞表達高水平的醛脫氫酶，可保護幹細胞免受環磷酰胺(CTX)的細胞毒作用。這種方法需要進壹步的臨床觀察。
大約20%的環磷酰胺(CTX)在體內代謝後從腎臟排出。因此，當CCR患者
(2)硫唑嘌呤:硫唑嘌呤(Aza)具有免疫抑制作用，可直接抑制B細胞的功能，耗竭T淋巴細胞，減少免疫復合物在狼瘡患者腎臟的沈積，具有非特異性抗炎作用。有資料表明，激素加硫唑嘌呤(Aza)與激素加靜脈環磷酰胺(CTX)療效相當，且不良反應較少。但這種藥物的報道相對較少，需要進壹步觀察。此外，其對急性或重癥SLE患者的療效不如靜脈註射環磷酰胺(CTX)。近年來主張環磷酰胺(CTX)在6 ~ 8次脈沖治療後應用硫唑嘌呤(Aza)治療，待病情穩定後再考慮停藥。在常規免疫抑制劑量[2 ~ 2.5mg/(kg·d)]下長期使用硫唑嘌呤(Aza)的副作用很少。
3.環孢菌素A (CsA)越來越多地用於治療SLE，尤其是LN。Favre等在1989報道，26例LN患者用環孢素(CsA)每日5 mg/kg治療2年後，疾病活動指數和淋巴細胞活化指數明顯降低，組織學顯示狼瘡活動指數和慢性指數也明顯降低，尿蛋白明顯減少，腎功能略有改善，激素用量減少。Balletta等(1992)對兩組LN患者進行了環孢素(CsA)3mg/(kg·d)聯合潑尼松和單用潑尼松的對比研究。結果發現，在12個月後，盡管兩組的Cer沒有明顯改善，但環孢黴素(CsA)治療組的尿蛋白從2.7g/24h下降到0.3 g/。據我院報道，環孢素(CsA)和環磷酰胺(CTX)沖擊療法的總體療效相似。環孢素(CsA)可誘導LN的早期臨床緩解，減少激素和CTX的用量及其相應的副作用。我們還報道了環孢黴素(CsA)聯合激素成功用於治療某些激素和環磷酰胺(CTX)治療無效或由於各種原因不能用CTX治療的患者。Hussein等(1993)用環孢素(CsA)治療女性狼瘡性腎炎5例，其中2例孕婦也取得良好療效，正常分娩嬰兒良好，因此認為環孢素(CsA)可替代環磷酰胺(CTX)治療孕婦狼瘡。壹般環孢素(CsA)的劑量為5mg/(kg·d)，口服2次，共3個月，然後每月減量1mg/kg至23mg/(kg·d)進行維持治療。在有條件測定血藥濃度的單位，血藥濃度應維持在250 ~ 350 ng/ml。在應用期間，必須密切監測肝和腎功能。另外，這種藥停藥後容易復發，藥費昂貴。目前不推薦作為壹線治療藥物。FK506是另壹種與環孢素(CsA)作用機制相似的藥物，但其毒副作用低於後者，也有報道用於治療SLE。
4.黴酚酸酯(MMF)是新壹代免疫抑制藥物，其作用機制為:選擇性抑制淋巴細胞鳥嘌呤經典合成途徑，抑制T、B細胞增殖，抑制抗體產生；還能阻斷細胞表面粘附分子的合成，抑制血管平滑肌細胞的增殖。1997索蕾娜等首次報道黴酚酸酯對實驗性狼瘡性腎炎有明顯的治療作用。後來有學者將其應用於對CTX無效或不耐受的狼瘡性腎炎患者，蛋白尿明顯減少，腎功能穩定。在1998，國內也報道了黴酚酸酯(MMF)治療17難治性ⅳ型LN患者3 ~ 9個月，蛋白尿明顯減少。反復腎活檢顯示腎小球活動性病變明顯減少。近年來，我們使用黴酚酸酯(MMF)治療LN，初步結果令人滿意。目前，黴酚酸酯(MMF)治療LN尚缺乏多中心、大樣本、長期觀察，有待進壹步研究。由於黴酚酸酯(MMF)副作用輕，肝毒性小，無骨髓抑制，其應用前景令人鼓舞。劑量為0.5 ~ 1.5g/d，分2 ~ 3次口服。用藥期間應註意血象的變化和預防感染。該藥價格昂貴，目前不適合作為LN的壹線藥物。
5.自1981年首次成功應用靜脈註射大劑量免疫球蛋白(IVIG)以來，大劑量免疫球蛋白壹直用於治療特發性血小板減少性紫癜。Francioni用IVIG 0.4g/kg，1次/d治療12例難治性SLE患者5天，每4周重復1次。經過26 ~ 24個月的觀察，11患者取得了明顯的臨床改善，未發現不良反應。對於部分重癥LN患者；身體極度虛弱，肝功能差，白細胞和血小板低，以及環磷酰胺(CTX)和激素應用的禁忌癥；並發全身嚴重感染；SLE合並妊娠和抗磷脂抗體綜合征是壹種強有力的輔助治療。我們已經成功挽救了許多患有IVIG的危重和難治性狼瘡腎炎患者。劑量尚未統壹，多為0.4g/(kg·d)，每天靜脈滴註，3 ~ 5天為壹療程，1個月後可重復。
6.對於危及生命的SLE、暴發性狼瘡、快速進展型LN、快速發展型腎病綜合征、高度免疫活躍者、常規治療無效者、激素免疫抑制藥物無效者或有禁忌癥者，可考慮血漿置換和免疫吸附法。免疫吸附法去除致病免疫物質效果較好，目前常用蛋白A作為吸附劑。壹般每次按公斤體重清除血漿40ml，每周3次，* * * 2 ~ 6周。這種療法需要同時使用免疫抑制藥物，可以防止或改善血漿置換後體內抗體的反彈。但壹項對86例重癥活動性狼瘡性腎炎的多中心對比研究，並未顯示腎臟存活率和患者存活率有任何優勢，有待進壹步觀察。
1994歐拉，德國克裏斯蒂安-阿爾布雷希特大學免疫疾病研究中心主任。血漿置換聯合大劑量環磷酰胺(CTX)治療6個月後，重癥SLE患者達到了停藥和長期緩解的效果，提出了SLE治愈的概念。方法治療前3周停用免疫抑制藥物，治療前3天停用激素，然後進行血漿置換，1次/d，每次置換量為60ml/kg，共3天。停用免疫抑制藥物和激素，進行血漿置換的目的是激活狼瘡克隆的免疫細胞，使其對環磷酰胺(CTX)更敏感。第3、4、5天靜脈註射大劑量CTX[500～750mg/(m2·d)]。在治療過程中，應密切註意血象的變化。當白細胞計數為:3.0×109/L時，每天口服環磷酰胺(CTX)(50 ~ 350mg/d)，調整劑量使白細胞計數保持在(2.0 ~ 4.0 )× 109/L，持續6個月。第6、7、8天靜脈註射潑尼松龍3mg/(kg·d)。之後口服潑尼松龍。初始劑量50mg/d，連續服用1周，之後每周減量5mg，第3 ~ 4個月停藥。1
7.造血幹細胞移植治療重癥難治性SLE，采用預處理劑量的環磷酰胺(CTX)深度清除患者的造血細胞和免疫系統，然後進行自體或異體造血幹細胞移植，重建患者的免疫系統，有可能成為治愈SLE的方法。目前國內外已有報道采用自體幹細胞移植治療SLE，Burt等人采用自體骨髓幹細胞移植治療SLE，病情可完全緩解。南京大學醫學院鼓樓醫院也報道了利用自體骨髓幹細胞治療1例難治性SLE的經驗。國外也有異基因幹細胞移植治療人類SLE的報道，但造血幹細胞移植尚處於起步階段，需要進壹步的臨床試驗和總結。
8.治療LN的其他可能方法有:
(1)全身淋巴結放療:20世紀80年代，有學者嘗試治療17例LN患者(每4 ~ 6周2000拉德)，效果良好。
(2)UVA-1輻射:McGrath(1994)報道用波長為340 ~ 400 nm的UVA-1治療SLE，取得了較好的療效，且無不良反應。這種方法需要進壹步研究。
(3)抗CD4單克隆抗體治療:已有報道1例難治性LN用該抗體0.3mg/kg聯合潑尼松50mg/d治療，3周後尿蛋白排泄量明顯減少，CD4數量減少。
(4)抗CD5單克隆抗體治療:已有報道對LN治療有效。
(5)LPJ394:是B細胞的DNA耐受。大量臨床研究表明，它能明顯降低血清dS-DNA抗體水平，且相當安全。
(6)氟達拉濱是壹種新型免疫抑制藥物，可用於治療狼瘡性腎炎，但可能引起嚴重的骨髓抑制。
(7)T-B細胞* * *刺激信號的抑制劑:活動性狼瘡腎炎患者，淋巴細胞* * *刺激信號的異常增加與自身抗體的產生密切相關，抗CDl54(B7)抗體可阻斷抗原特異性免疫反應。第二信號的合成抑制劑(細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4CTLA4-Ig)也能達到類似(甚至更好)的效果。已證明聯合應用這些抑制劑能有效抑制T和B細胞，而不引起全身性免疫抑制。最近有報道稱，抗CDl54治療對T細胞上CDl54高水平表達的腎移植和狼瘡性腎炎患者有效。
(8)補體抑制劑:動物實驗證實，抗C5b單克隆抗體能阻斷C5b-9的膜攻擊，減輕狼瘡性腎炎的嚴重程度。這種藥物正用於人體臨床研究。
(9)抗凝治療:包括肝素等抗凝劑、安克洛等。
(10)雄激素治療:NZB/NZW狼瘡小鼠應用普拉睪酮(脫氫表雄酮)後，蛋白尿出現時間推遲，生存期延長。可能對輕度SLE有效。
(11)中藥治療:狼瘡方主要藥物有白花蛇舌草、半枝蓮、紫草、土茯苓、蜈蚣等。辨證論治在使用狼瘡方的基礎上，再加入其他中藥，對主證分類的效果會更好。
9.雖然免疫抑制治療是狼瘡性腎炎的主要治療方法，但它並不適合每個患者，也不是所有的狼瘡性腎炎患者在腎功能受損時都需要上述強化免疫抑制藥物。LN的治療應個體化、分級，腎活檢病理檢查對LN的治療具有重要的指導作用。臨床上往往根據不同情況選擇治療方案:
(1)系膜增生性LN:最輕，通常預後良好，不需要特殊治療，除非進壹步發展為更嚴重的腎小球病變。
(2)局竈節段性增生性LN:該類型LN的預後和治療方案尚不十分明確。輕度局竈性病變(
(3)膜狀LN:該類型LN的治療仍不確定。無癥狀的患者通常不需要治療。那些中度腎病患者可以用潑尼松治療，而那些血清肌酐水平升高或明顯升高的腎病綜合征患者可以用彌漫增生療法治療。有人主張用環磷酰胺(CTX)沖擊治療膜性LN，也有人指出激素與苯丁酸氮芥交替使用比單用激素緩解率高，復發率低。LN膜性腎病的預後可以不同，大多數LN膜性腎病患者在5年內可以維持正常或接近正常的血肌酐水平。那些嚴重腎病綜合征或腎功能不全的患者通常對免疫抑制藥物反應良好，腎臟的10年生存率可高達93%，但腎功能也可惡化。
(4)彌漫增生型LN:壹般認為輕度LN患者口服激素1mg/(kg·d)即可誘發，若8周內完全緩解，可逐漸減量至0.25mg/(kg·d)，隔日壹次，並可監測LN的復發情況。若未完全緩解或對治療無反應，腎功能進壹步惡化，可給予靜脈環磷酰胺(CTX)脈沖1次，重癥者再按以下治療方案。對於重癥患者，開始時給予口服潑尼松1mg/(kg·d)聯合環磷酰胺(CTX)每月脈沖1次(0.75 ~ 1 g/m2)。通常這種類型的LN在6個月內不會完全緩解，所以環磷酰胺(CTX)的脈沖可以是每月1次，半年後3個月1次，直到緩解後1年。但應用該藥引起的副作用(嚴重骨髓抑制、出血性膀胱炎、膀胱移行上皮細胞癌)要非常小心。LN緩解後，潑尼松應逐漸減少至維持劑量[0.25mg/(kg·d)]至少3年。激素脈沖[甲基強的松龍1g/(m2·d)* * 3天，每月重復1次，直至6 ~ 12個月]加口服維持也用於治療該型LN，但激素加環磷酰胺(CTX)脈沖的治療方案最常用，療效更為肯定。簡而言之，只要存在這種類型，就有強化治療的指征。盡管如此，壹些患者最終會發展為腎功能不全。
(5)當5)LN伴有溶血性尿毒癥、血栓性血小板減少或血栓性微血管病且血清抗磷脂抗體陽性時，可考慮在潑尼松和細胞毒性藥物治療的基礎上加用抗凝劑或小劑量阿司匹林，以減少血栓栓塞並發癥。如靜脈註射肝素，劑量為75 ~ 100 mg/d，壹般2周為壹個療程，也可口服華法林。雙嘧達莫為抗血小板聚集藥，可長期聯合使用，劑量為50 ~ 75 mg/d。
(6)對於腎功能急性惡化、嚴重血容量過多、頑固性心力衰竭的患者，應進行緊急血液透析或腹膜透析，幫助患者度過危險期，為其他治療創造條件。對於有慢性疾病和慢性病變的患者，壹般不宜長期盲目使用潑尼松和細胞毒性藥物，以防出現嚴重的致命副作用。
對於壹些臨床難治的LN(通常為ⅳ型)，除了常用的激素、環磷酰胺(CTX)和硫唑嘌呤外，還可以采用其他治療方案，如血漿置換、靜脈註射(ⅳ)IgG、環孢素、黴酚酸酯(MMF)和全身淋巴結照射等，但這些治療方法都有其局限性，遠期療效未知，有些還處於探索階段，因此采用應以此為基礎。
中藥配合激素治療具有減輕激素副作用、改善自覺癥狀、調節機體免疫功能的特點，可緩解患者害怕長期使用激素的心理因素，可作為其他治療取得療效後的長期維持鞏固方法。
(7)LN腎功能衰竭的治療:LN患者的腎功能衰竭不壹定是由腎小球硬化、腎單位廢用等解剖性疾病引起的，而可能是由LN發病時的活動性炎癥和炎癥引起的腎臟血管收縮，從而導致腎功能的惡化。因此，經過適當的治療，腎功能可能會改善，停止透析。在以下情況下，應考慮對LN進行積極治療:
①短期內腎功能衰竭的患者。
(2)影像學顯示腎臟無萎縮；大多數腎小球硬化和間質纖維化。
③LN病史小於2年。
④有明顯活動性病變的透析患者。
有條件的應對上述患者進行腎活檢，如果狼瘡活動有明顯的組織學改變，則是積極治療的有力指征。對於此類患者，在透析治療的支持下，按療程給予標準激素治療，結合環磷酰胺(CTX)和中藥治療，腎功能可明顯改善，約84%的患者可擺脫透析，半數可恢復正常工作。因此，在臨床上應該提醒每壹位醫生對這些患者的治療，以避免失去機會。當疾病活動完全靜止時(壹般建議透析1年以上)，可以做腎移植。在持續緩解的SLE患者中，移植腎LN的復發非常罕見。
(2)預後
目前，隨著LN診斷和治療的進展，LN的預後已有很大改善。局竈增生性腎損害患者的5年生存率可達75% ~ 80%，膜性腎病患者的5年生存率約為85%，彌漫增生性LN患者的5年生存率較差，尤其是伴有高血壓和氮質血癥的患者。20世紀70年代，5年生存率僅為25%左右。近年來，由於激素和細胞毒藥物的聯合應用和良好的活性監測，導致LN死亡的主要原因是腎功能衰竭、狼瘡腦病和並發感染。LN的預後與以下因素有關:
1.年輕男性患腎衰竭的風險很高。
2.氮血癥的緩慢進展預示著慢性不可逆腎功能衰竭的到來。腎功能急劇下降表明活性、可治療性或潛在可逆性。
3.持續的低補體血癥表明LN易發展為腎功能衰竭。
4.及時控制LN活動可明顯改善其預後。
5.腎活檢慢性指數與慢性腎功能衰竭的發生呈正相關。