甲狀腺切除術
隨著腹腔鏡技術的逐漸成熟，其應用領域不斷擴大。1986中，Gagner報道了首例內鏡甲狀旁腺切除術，通過頸部充氣建立手術空間，用特殊的微型器械完成手術。內鏡甲狀旁腺切除術的發展標誌著內鏡頸部外科時代的開始。1988年，意大利比薩大學的Miccoli建立了內鏡輔助甲狀腺切除術(EAT)技術。基本的手術方法是通過頸部小切口，在內窺鏡的幫助下完成甲狀腺切除術。脖子上只留下壹個很短的手術疤痕。2002年9月開始嘗試微創手術，取得了滿意的微創和美容效果。朱，上海東方醫院普外科
壹、腔鏡輔助甲狀腺切除術的病例選擇
術前仔細篩查病例是手術成功的保證。壹般認為病例選擇的標準應該是:單發甲狀腺結節，超聲測量最大直徑小於3。5cm；超聲測得的甲狀腺體積小於1.5ml；生化或超聲檢查顯示無甲狀腺炎；細胞學和臨床檢查顯示良性疾病、濾泡性腫瘤或低度惡性乳頭狀腺癌；頸部超聲檢查未發現腫大淋巴結，無頸部手術或放療史。內鏡輔助甲狀腺切除術最重要的限制是結節和甲狀腺的大小。甲狀腺結節過大時，占據了不夠大的手術空間，手術難度很大。在這項技術的早期，應選擇甲狀腺結節小於2cm的病例，以確保手術的成功。積累壹些經驗後，可以逐步擴大經營範圍。甲狀腺葉切除術後需要準確的病理檢查，因此標本必須完整取出，其包膜不能破裂。在腔鏡輔助甲狀腺手術的早期，壹般認為應選擇良性甲狀腺結節。隨著經驗的積累，可以逐步進行早期甲狀腺乳頭狀腺癌切除和淋巴結清掃。術前臨床和甲狀腺抗體檢查考慮甲狀腺炎時，應考慮為手術禁忌，因為術野粘連嚴重，手術難度很大。同樣，有頸部手術或放療史者，也會導致手術野粘連嚴重，術中出血增多，手術困難，中轉開腹手術機會增加。
二、手術技術
術前準備同常規甲狀腺切除術。包括對心臟和肺等重要器官功能的評估；甲狀腺超聲檢查了解結節大小和甲狀腺體積，以及是否有頸部淋巴結腫大；細針抽吸活檢了解甲狀腺結節的性質；甲狀腺激素及其抗體的測定。手術通常在全身麻醉下進行。隆巴迪嘗試了頸叢麻醉來完成手術。說明隨著技術的熟練，手術時間縮短，在頸叢阻滯麻醉下可以很好地完成腔鏡輔助甲狀腺手術。手術器械包括18 cm長、直徑2 mm的分離鉗和剪刀；直徑5 mm，長18 cm的鈦夾，耳鼻喉科小拉鉤和神經外科吸引器頭，特制的直徑2 mm，長18cm的電凝鉤，直徑3 mm的鈍頭剝離器，直徑5mm的短超聲刀頭(圖1)。Miccoli操作分為四步:(1)操作空間的建立；(2)甲狀腺大血管結紮；(3)顯露並分離喉返神經和甲狀旁腺；(4)取出標本。手術空間準備:患者取仰臥位，頸部不要太向後。我們壹般選擇截石位，鏡頭架站在患者兩腿之間，操作者站在甲狀腺病變的對側。助手站在病變的同壹邊。這樣，手術臺周圍就不會擁擠了。
首先在頸部前方用記號筆標出頸部中線、甲狀腺結節、切口。皮膚消毒後，手術野需要用無菌塑料薄膜覆蓋。由於手術切口很小，有這種膜保護，可以有效防止電刀灼傷切口周圍的皮膚。電刀頭部保留塑料保護罩，只留下少數金屬部分，也是壹項重要措施。在胸骨切跡上方2cm的頸部皮褶處做壹個約65438±0.5cm的橫切口。小心地切開皮膚、皮下脂肪和頸闊肌，避免任何微小的出血。頸部中線縱向切開術。用牽開器輕輕牽拉受影響的帶狀肌肉。第二個牽開器將瓣向上拉。遊離肌帶和甲狀腺之間的空隙。通過皮膚切口放置5毫米和30英寸的腹腔鏡。在內窺鏡引導下分離甲狀腺的側面和上極。使用鈍性剝離器遊離甲狀腺側部，降低頸部血管鞘，輕松遊離甲狀腺中靜脈。用5 mm鈦夾夾住甲狀腺中間靜脈，進行電凝。超聲刀也可以用來切斷甲狀腺中間靜脈。繼續被動向上遊離疏松間隙，暴露甲狀腺上極。將甲狀腺葉向下拉，用剝離器遊離甲狀腺上血管，在甲狀腺附近放置鈦夾後斷開。由於內窺鏡的放大作用，甲狀腺上極的結構易於分辨。從而避免損傷喉上神經外支。超聲刀切斷較大的甲狀腺上動脈時，我們通常在血管近端放置壹個鈦夾，防止超聲刀凝固不理想導致甲狀腺上動脈回縮出血。小心地切斷巴裏的韌帶。用牽開器將待切除的腺葉牽拉到中線，用剝離器將甲狀腺背面完全遊離。甲狀腺背面通常是疏松組織，容易遊離。遇到甲狀旁腺時，註意推離甲狀腺，保持在原位。直視下用普通器械處理甲狀腺下極血管，斷開後用絲線結紮。甲狀腺峽部脫離並與氣管切斷。此時通常可將甲狀腺葉推出切口，分別用超聲刀或血管鉗夾取。切除的標本被送去做快速病理檢查。內窺鏡再次放入切口，小心地電凝傷口止血。確認傷口無出血後噴纖維蛋白膠。通常不需要放置引流，縫合頸部和頸闊肌的白線，用皮下縫合或用膠與皮膚縫合傷口。術後頸部切口如圖2所示。我們壹般不會刻意暴露喉返神經，以免剝離過程中出血。但是，我們必須非常熟悉它的解剖關系，並在它的行為附近仔細操作。
清水介紹了頸部皮瓣提升技術。基本方法是在腫瘤側鎖骨下胸壁上做壹個斜切口，長度與腫瘤大小相當。這個切口通常用開領襯衫蓋住。另壹個切口在頸部的側部，用於插入直徑為5毫米的腹腔鏡。鎖骨下切口完成後，向頸部方向遊離，到達頸闊肌下層，穿過兩根鋼絲，向上提拉建立手術空間(圖3)。在頸內鏡的引導下，用特殊的精細器械或普通器械完成甲狀腺切除術。Yamashita報道的方法是沿著皮膚的橫線在頸部的上側和外側做壹個25 ~ 30 mm的橫切口。胸鎖乳突肌前緣與胸骨舌骨肌分離，顯露甲狀腺上極，遊離並切斷甲狀腺上動靜脈。內鏡引導下甲狀腺前表面和帶狀肌之間的自由空間。超聲刀解剖甲狀腺峽部。將甲狀腺葉與氣管分開。通過壹個小的皮膚切口取出甲狀腺。沒有轉為常規手術。平均手術時間為57分鐘。唯壹的並發癥是1例暫時性喉返神經麻痹。術後疼痛非常輕微，術後傷口瘢痕位於皮膚皺襞內，美容效果非常滿意(圖4)。
腔鏡輔助甲狀腺切除術的評價
內窺鏡手術的特點是切口小，外形美觀。但應滿足以下要求:創傷盡量小，保證手術安全，並達到與常規手術相同的效果。腹腔鏡膽囊切除術符合以上四個要求。腔鏡甲狀腺切除術是否滿足上述條件仍存疑。尤其是是否具有微創的特點。有人認為腔鏡甲狀腺手術耗時長；胸壁入路需要廣泛分離皮下組織以建立手術空間，這不是微創的。與頸部充氣相比，腔鏡甲狀腺切除術手術時間短，分離範圍小。Moccoli法需要在頸前區做壹個1.5 ~ 2.0 cm的切口。相比常規手術需要的6cm切口，美容效果非常理想。山下建立的方法只是在頸側皮膚的自然褶皺處做壹個小切口，這個區域的皮膚切口增生很少見。胸壁入路甲狀腺切除術頸部無手術疤痕，美容效果突出。但該入路對胸壁皮下分離範圍廣，不具備微創的特點。腔鏡輔助甲狀腺切除術有幾個獨特的優勢:完全不需要氣體，不需要特殊的拉皮裝置和昂貴的器械；皮下氣腫和高碳酸血癥的問題經常存在於無頸部充氣路徑中；技術難度低，手術時間短，很多手術都可以在直視下用常規手術技術完成；由於內窺鏡的放大作用，可以很好地分辨神經、血管結構和甲狀旁腺；不需要廣泛分離頸闊肌下平面，不需要斷帶肌，創傷較小。Miccoli收集了在四個中心進行腔鏡輔助甲狀腺切除術的336例患者的臨床資料。平均手術時間為(69。4 30.肺葉切除術為6分鐘，肺葉切除術為(87。4 43.5)甲狀腺全切除術的最小時間。術後平均住院時間為(1.9±0.8)d .術後並發癥:壹過性7例，完全性喉返神經麻痹1例，甲狀旁腺功能低下11例(壹過性9例，持續性2例)，中轉開腹15例(4 .5%).這組數據結合大量病例證實了腔鏡輔助甲狀腺切除術的安全性和可行性。並發癥的發生率與常規手術壹致。手術時間雖然比常規手術長，但隨著經驗的積累明顯縮短。
甲狀腺惡性腫瘤是否適合腔鏡甲狀腺切除術仍有爭議。貝蘭通
數據表明，腔鏡甲狀腺手術是可行的和安全的，在壹些小案件的乳頭狀癌。此外，中央頸部淋巴結清掃也是可行的。然而，盡管有上述結論，但沒有證據表明它完全符合腫瘤根治原則。從1998到2002年，作者完成了81例腔鏡甲狀腺切除術，其中惡性腫瘤24例，甲狀腺全切除術20例。腺葉切除術平均手術時間為86分鐘(50 ~ 65438±050分鐘)，甲狀腺全切除術平均手術時間為65438±002分鐘(70 ~ 220分鐘)。8例患者同時行中央頸淋巴結清掃術，約需65438±0.5min。3例術後暫時性低鈣血癥需要補充維生素D和口服鈣劑。1個月後停藥。術後喉鏡檢查顯示所有患者聲帶運動正常。術後平均住院時間為2。2 d (2 ~ 5 d)。平均隨訪12。2個月(6 ~ 24個月)，術後超聲無復發跡象。所有患者均認為美容效果滿意。平均視覺模擬量表(VAS)滿意度得分為9。3 (8 ~ 10).在腔鏡輔助甲狀腺切除術的初期，會有這種技術是否適用於惡性疾病，甲狀腺全切除術是否可行的顧慮。隨著經驗的積累，特別是經過適當的學習曲線(30例)，技術逐漸成熟，手術時間明顯縮短。即使是頸部淋巴結轉移的病例也非常滿意。術後超聲檢查和血清甲狀腺球蛋白水平顯示，內鏡輔助手術的效果與常規手術無異。Miccoli比較了內鏡輔助(MIVAT)和常規甲狀腺乳頭狀腺癌手術後頸部攝取和血清甲狀腺球蛋白(Tg)的變化。33例乳頭狀腺癌患者隨機分為兩組:A組行常規手術，B組行內鏡手術。術後131個月測定宮頸攝取量和血清甲狀腺球蛋白(Tg)。結果131i MIVAT 24h平均攝入量為5。1%和4。與常規操作相比分別降低了1 . 6%。認為兩種手術方式在手術徹底性上沒有顯著差異。Tg是甲狀腺濾泡細胞分泌的壹種特異性蛋白。如果沒有局部或遠處轉移，血清Tg濃度反映了殘余甲狀腺切除術後甲狀腺組織的存在。在Miccoli數據中，兩組術後Tg值都很低，無顯著差異。說明內鏡輔助手術可以達到與開放手術同樣的效果。乳頭狀腺癌通常伴有淋巴結轉移(11% ~ 80%)。然而，預防性淋巴結清掃是不必要的。只有肉眼發現淋巴結侵犯，才能進行淋巴結清掃。Bellantone報告了5例腔鏡輔助甲狀腺切除術中中央淋巴結清掃的資料。僅2例術後並發低鈣血癥，需要治療。操作時間比常規操作時間長，需要考慮學習曲線和訓練周期。由於內窺鏡的放大作用，微小腫大的淋巴結可以被識別。這些淋巴結在開放手術中可能會被忽略。理論上，內鏡手術更容易發現可能有癌轉移的淋巴結。另外，由於手術野暴露良好，可以仔細清洗，這對防止喉返神經和甲狀旁腺的損傷非常重要。
微創技術的發展必須滿足幾個條件。首先，死亡率和並發癥發生率必須與開放手術壹致或低於開放手術。手術效果必須與開放手術壹致。新的手術方法需要更多的優點，如術後疼痛輕，住院時間短，美容效果好。Bellantone在壹組前瞻性隨機研究中比較了內鏡輔助甲狀腺切除術和常規手術的美容效果、術中術後並發癥、術後疼痛和住院時間。主觀疼痛評估方法為10視覺模擬量表。輕度疼痛0 ~ 3，中度疼痛4 ~ 6，重度疼痛7 ~ 10。結果顯示，常規手術和內鏡輔助手術的平均手術時間分別為(62±4)min和(865±438±0±3)min。內鏡組後20例手術時間為(68±3)min，與常規手術組接近。內窺鏡輔助手術組患者對頸椎前瘢痕的情況非常滿意。疼痛評估:術後第1天和第2天，內鏡組患者分別為(1.8±0.2)和(1.2±0.1)；常規手術組為(6.2±0.2)和(5.8±0.2)。兩組之間有顯著差異。兩組均無出血、傷口感染和持續性喉返神經麻痹等手術並發癥。