隨著免疫學的發展，妊娠合並自身免疫性疾病(AID)越來越多。妊娠和艾滋病之間的相互作用通常與不良妊娠結局有關。以下是我為大家準備的常見產科並發癥的防治知識。歡迎閱讀。
妊娠合並自身免疫性疾病(AID)的臨床監測和治療在育齡婦女中並不少見。使用AID懷孕時，各種並發癥如自然流產、早產、胎兒生長受限(FGR)、羊水過少、胎兒宮內死亡、子癇前期子癇(PE-E)和HELLP綜合征明顯增加。由於孕前的隱蔽性和孕期、產期激素水平的變化，壹些隱蔽性和不典型病例變得明顯，壹些病例復發或加重。因此，如何在孕前、孕期和分娩期，甚至分娩後盡早識別、監測和管理AID，是產科醫生和多學科醫生面臨的問題，是降低AID對母嬰損害的關鍵。
1.妊娠相關和常見的自身免疫性疾病艾滋病是機體免疫系統呈現的多種疾病狀態，其特征是存在壹種或多種自身免疫抗體(AAB)。可以單獨存在，往往與多種輔助手段結合使用。有系統性和器官特異性艾滋病，前者也被稱為自身免疫性結締組織病(ACTD)。ACTD的特征是血管和結締組織的慢性炎癥的病理變化，其可涉及多個系統。產科常見的艾滋病包括:系統性紅斑狼瘡(SLE)、未分化結締組織病(UCTD)、抗磷脂綜合征(APS)、多發性肌炎-皮肌炎(PM/DM)、幹燥綜合征(SS)、系統性硬化癥(SSc)、類風濕性關節炎(RA)和特發性血小板減少性紫癜(ITP)。此外，橋本甲狀腺炎(HT)、甲亢(Graves '病)、1糖尿病(DM)都是器官特異性艾滋病。混合性結締組織病(MCTD)是壹種具有SLE、PM/DM、SSc和高效價抗核糖核蛋白(RNP)抗體等臨床表現的綜合征。它被認為是壹種疾病的中間過程或亞型，是壹種獨特的未分化類型。UCTD雖然具有較少的艾滋病臨床和免疫學特征，但不能滿足任何疾病的特定標準，屬於系統性自身免疫性疾病。對於非孕婦來說，血清AAB陽性且無臨床癥狀者不足以診斷某種艾滋病，無需幹預。但在妊娠期間可影響胎盤發育，進而導致胎盤相關的母胎並發癥。MCTD和UCTD，甚至那些被認為是非典型的和輕微受損的，都可能與各種妊娠並發癥有關。
2.艾滋病相關的免疫學和生化指標了解艾滋病相關的免疫學和生化指標，有助於孕期和孕期主動發現和識別艾滋病。
2.1非特異性自身免疫抗體
抗核抗體(Antinuclear antibody，ANA)是壹種能與多種核抗原反應的AAB，多種艾滋病可呈陽性。在大多數患者如SLE、SS、PM/DM、SSc、RA和自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)中可檢測到ANA，超過95%的未經治療的SLE患者可檢測到較高滴度的ANA。因此，ANA可以作為艾滋病的篩查試驗。非妊娠期，壹般認為血清ANA滴度在1∶80以上，與疾病活動性無關。但在妊娠期間，應註意根據母體-胎盤-胎兒表現的病理傾向和情況，追蹤異常滴度。
2.2常見的特異性自身免疫抗體
2.2.1 SLE相關特異性抗體抗ds-DNA抗體:
SLE標誌性抗體之壹，活動期70% ~ 90%抗體陽性；抗Sm抗體(抗核蛋白抗體):30% SLE患者可檢出抗Sm抗體；抗nRNP抗體(抗RNA蛋白抗體):約40%的SLE可檢出抗nRNP抗體，當其與抗ds-DNA抗體同時存在時，可發生腎臟損害。在抗nRNP抗體陽性的患者中，雷諾現象和瘢痕盤狀損傷的發生率增加。抗rRNP抗體(抗核糖體P蛋白抗體):精神癥狀發作前及發作過程中，抗rRNP抗體滴度升高。
2.2.2 APS相關抗體
(1)抗心磷脂抗體(ACA):主要是IgG型和IgM型。血栓形成、血小板減少和反復自然流產(RSA)主要與IgG型有關。IgM型與溶血性貧血和中性粒細胞減少癥有關。ACA陽性的SLE患者血管炎、溶血性貧血、心臟和中樞神經系統損害的發生率明顯增加。血清和腦脊液中ACA的檢測有助於神經精神狼瘡的臨床診斷。
(2)狼瘡抗凝物(LA): IgG、IgM或其混合物，主要存在於SLE、APS等。，也可見於動靜脈血栓患者。LA在體外有抗凝作用，但在體內有抗凝和血栓形成作用。應在抗凝治療前或停止口服抗凝劑後至少l周進行檢測。
(3)阻力？2-糖蛋白1抗體(抗？2-GP1抗體):主要抗原是什麽？2-GP1，ACA或LA是否與帶負電荷的磷脂結合，是否需要輔因子？2-GP1的參與。ACA與之反應，就容易形成血栓。有人認為測試？2GP1抗體可能比ACA更有意義。
2.2.3 PM/DM相關特異性抗體抗Jo-1(抗合成酶抗體):
陽性率為20% ~ 40%。抗Jo-1的典型三聯體是PM、關節疾病、肺泡或肺纖維化。
2.2.4 SS相關特異性抗體抗SSA(Ro)抗體:
Ro抗原和SSA抗原是同壹種物質，稱為SSA/Ro抗原。SLE的陽性率為25% ~ 60%，SS以SSA/Ro-52ku多見，SLE以SSA/Ro-60ku多見。SS患者中抗SSA和抗SSB抗體經常共存。抗SSA可單獨存在於SLE患者中，常伴有皮膚光敏性和腎臟受累。母體抗SSA抗體陽性可通過胎盤引起新生兒狼瘡綜合征(NLE)。抗SSB(La)抗體:與SS有關，SSB抗原和胞漿抗原La是同壹種物質，稱為SSB/La抗原。在SS的診斷中比抗SSA具有更高的特異性。系統性紅斑狼瘡的陽性率為65438±00% ~ 35%。
2.2.5 SSc相關特異性抗體抗體
Sc ⅰ-70(抗DNA拓撲異構酶ⅰ抗體)是特異性抗體之壹，陽性率為28% ~ 40%，與皮膚彌漫性系統性硬化密切相關。
2.2.6 RA相關特異性抗體抗CCP抗體(抗環瓜氨酸肽抗體):
它具有較高的敏感性和特異性，是壹種新的RA血清標誌物。即使是早期患者，敏感度也有40% ~ 60%。RF沒有特異性，可作為疾病損害嚴重程度的標誌，特別是在活動期SLE中。
2.2.7 ITP相關特異性抗體
抗血小板相關抗體(PAIgA、PAIgG、PAIgM)是診斷血小板減少性紫癜的指標之壹。
2.2.8 AITD相關特異性抗體
抗甲狀腺抗體(ATA)是診斷AITD的特異性指標。甲狀腺功能正常時，血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)和抗甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)滴度明顯升高，具有診斷意義。HT患者血清中ATA(TG-Ab，TPO-Ab)的陽性率為90% ~ 95%，Graves病的檢出率為40% ~ 90%，SLE等ACTD患者血清中ATA的陽性率為20% ~ 30%。甲狀腺刺激抗體(TS-Ab)是Graves病的重要診斷指標之壹，也是判斷其預後的重要指標(臨床上尚未廣泛應用)。TSH受體抗體(TR-Ab)陽性通常被視為TS-Ab陽性。
2 . 2 . 9 1DM的常見相關抗體。
包括胞質胰島細胞抗體(ICA)、胰島素抗體(IA)、谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)和壹些蛋白酪氨酸磷酸酶胞內抗體(IA-2A)，這些抗體可以通過胎盤傳遞給胎兒。
2.3與艾滋病相關的血液生化指標
艾滋病的確切病因尚不清楚，遺傳、感染和自身免疫調節都是影響因素。艾滋病患者常伴有血糖、血脂代謝和血液系統異常，相關血液生化指標的檢測是早期發現艾滋病的重要信息和手段之壹。
2.3.1糖脂代謝指數
有許多艾滋病伴有糖脂代謝指標的改變。作為異質輔助，1 DM往往伴隨著AITD。胰島素還加強TSH對血脂的作用，甲狀腺功能障礙可與代謝綜合征相互作用，促進疾病的發展。超過壹半的SSc患者還可能患有甲狀腺功能減退。近年來還發現SLE、RA等艾滋病也有類似的血脂異常，其中SLE的血脂特征稱為？狼瘡模式？。同時，SSc、APS等艾滋病也被發現有不同形式的血脂異常。
2.3.2凝血和纖溶系統指標
自身免疫抗體引起的血管內皮損傷的炎癥和凝血機制變化指標是臨床上可見的監測項目。血小板減少常為首發臨床體征，是SLE患者血液系統受累和ITP的重要表現，也是APS的重要表現之壹。血小板減少癥通常是由免疫因素引起的。ITP的抗體可以直接與血小板膜糖蛋白的抗原決定簇相互作用。此外，凝血系統明顯激活，產生大量凝血酶，導致抗凝血酶ⅲ (AT-ⅲ)和蛋白C(PC)過度消耗和活性降低，纖維蛋白降解產物(FDP)和D-二聚體增加。APL和血栓形成之間有明顯的相關性。潛在的致命危險。災難性APS？，具有多器官衰竭的典型表現，且不限於肺、腦、腎。APL還可能通過影響血小板活性、凝血或抗凝機制和血管內皮功能而誘發血栓形成，進而導致血栓形成的限制性機制被破壞。
3.孕前和孕期艾滋病監測3.1孕前和孕期艾滋病篩查和鑒定
如果AAB呈陽性而無臨床癥狀，不足以診斷某種艾滋病，但AAB引起的免疫紊亂對生殖和妊娠的危害不容忽視。在懷孕前和懷孕期間篩查和識別艾滋病有利於在早期采取預防措施。監測重點:(1)對孕前和孕期確診的艾滋病患者進行定期AAB監測、多學科管理和病情評估。(2)病史警示信息:對於妊娠丟失的高危人群，尤其是反復妊娠丟失、早產、早期FGR或PE-E史者，應在妊娠早期首診時進行孕前咨詢或相關AAB篩查。(3)本次妊娠的預警信息:應警惕妊娠絨毛膜出血、早發性FGR或羊水過少、早發性PE或HELLP綜合征等高危人群，必要時進行輔助和篩查AAB。(4)篩查糖代謝異常、脂代謝異常、甲狀腺自身抗體陽性、既往有血栓形成史的高危人群。(5)血小板減少癥患者不應局限於血液學檢查，應註意AID的存在。(6)重視艾滋病患者的診斷和早期發現:根據中醫理論，SS包括繼發於SLE、PM/DM、SSc等的繼發性SS。燥？，見皮膚粘膜幹燥及面部皮膚斑損。
3.2妊娠期母體-胎盤-胎兒妊娠監測
艾滋病的主要影響包括病情加重、產婦並發癥、胎盤功能障礙和胎兒受累。監測母親的病情和並發癥，包括建立個體化產前檢查模式和相關的多學科隨訪實驗室檢查包括血常規、肝腎功能、糖代謝和脂代謝、血沈(ESR)、C反應蛋白(CRP)、凝血功能和血液流變學，以及AAB譜和補體免疫系統監測。血液系統和腎臟是SLE最常見的疾病，血常規檢查白細胞、血小板和血紅蛋白常降低。大約5%的SLE患者PLT低於50？109/L .對於狼瘡性腎炎，不利的產科預後因素包括妊娠或妊娠早期的活動性疾病和基礎腎功能差(肌酐>；100 ?Mol/L，24 h尿蛋白定量>:0.5 g)，以及有無APS或高血壓。血沈的監測對是否需要增加激素劑量有指導意義。當CRP明顯升高時，要考慮是否合並感染或系統性血管炎。與低完成率相關的艾滋病主要是SLE，尤其是活動性狼瘡性腎炎和中樞神經性狼瘡，CH50和C3的變化最為敏感。補體C3和C4降低或CH50 >: 25%降低，抗ds-DNA抗體的異常升高表明疾病活動。臨床血清補體檢測也用於區分妊娠晚期SLE和PE-E的惡化。兩者的臨床特征相似，但治療方法完全不同。嚴重的PE通常需要立即終止妊娠。當SLE病情加重時，需要增加免疫抑制劑的劑量來控制病情。SLE和SS患者應檢測抗Ro/SSA抗體和抗La/SSB抗體。懷孕後仍然活躍的患者可能會導致NLE。如果它們通過胎盤進入胎兒並引起心臟傳導阻滯，死亡率很高。妊娠期應重視易栓指數的監測，以提高對妊娠期獲得性易栓癥的警惕性，監測凝血功能、FDP、AT-ⅲ、血漿魚精蛋白副凝血試驗(3P試驗)、D-二聚體等。如果出現D-二聚體升高，AT-ⅲ降低，應提高警惕並隨訪，註意及時幹預治療。註意血脂異常的其他因素。血脂指標和血漿脂質蛋白及量異常可促進血栓形成。凝血相關指標與血脂變化有關，表現為纖維蛋白原(FIB)升高、AT-ⅲ降低、D-二聚體升高。對易栓高危孕婦進行血脂檢測，有利於臨床選擇和預防性應用抗凝劑和抗氧化劑。艾滋病患者常有腎臟受累，要註意監測腎功能、尿常規和24小時尿蛋白定量。尿常規檢查中可出現蛋白質、紅細胞、管型，有時還會出現白細胞。ATA是自身免疫紊亂的表現，可合並APS等其他輔助。AITD合並其他艾滋病(包括SLE、RA和1 DM)的風險顯著增加。重視1 DM患者孕前及孕期的ATA和甲狀腺功能檢查，早期發現甲狀腺相關疾病並給予及時幹預和治療。它來源於妊娠早期胎盤形成和發育過程中的免疫損傷，導致胎盤功能低下，進而影響胎兒的正常發育和羊水的形成。胎盤-胎兒監護包括超聲多普勒子宮-胎盤血流變化、胎盤回聲變化、羊水量變化，以及臨床檢查和超聲檢查評估胎兒生長發育。使用陽性AID或AAB的妊娠易出現並發癥，如FGR、小於胎齡兒(SGA)和羊水過少。臍血流阻力增加，舒張期血流消失甚至逆轉，都是胎盤功能不全和胎兒缺氧的征兆。當臨床和超聲影像出現胎盤-胎兒功能和發育異常時，應註意發現母體的潛在疾病，警惕和篩查母體輔助，避免只考慮胎兒或胎盤因素。
4.妊娠助孕治療4.1妊娠助孕屬於高危妊娠。關鍵是及時發現隱藏的AID孕婦，及時給予幹預措施。
應避免疲勞，避免高鹽高脂高糖飲食的攝入，註意營養和優質蛋白質補充，教育孕婦學會自我平衡飲食和環境調節，學會胎動監測，加強孕期和孕期的依從性和多學科管理。
4.2 AID患者已計劃懷孕，且懷孕前至少半年病情穩定。
孕前改用對胚胎和胎兒影響不大的藥物維持治療。對於SLE患者，環磷酰胺(CTX)、甲氨蝶呤(MTX)等細胞毒性免疫抑制劑在重要臟器無損害且病情穩定1年以上時停用半年。激素只用小劑量(？10 mg/d)。對於孕前有PM/DM的，如肺纖維化、肺動脈高壓(PAH)者，壹般不提倡懷孕。如果發生妊娠，應考慮及時終止妊娠。SSc和PAH患者不適合妊娠，50%的孕產婦死亡與其有關。孕前應篩查PAH，孕期確診為PAH者應終止妊娠。RA患者需要在孕前達到明顯緩解或改善，孕期使用安全無害的藥物控制病情。孕前停用有潛在致畸作用且無可靠證據表明對胎兒無害的藥物，如CTX、MTX和黴酚酸酯。註意補充葉酸。意外接觸致畸藥物，要對胎兒情況進行詳細評估，最後根據孕婦及家屬意願決定是否終止妊娠。
4.3加強產前檢查
傳統的產前保健模式往往以孕晚期為重點，但對於有助孕基礎條件的人來說，妊娠早中期是關鍵時期。應制定個體化產前檢查計劃，避免各種早期妊娠並發癥，並加強監管和監測。
4.4早期預警、早期篩查和早期幹預應預防妊娠並發癥，用於艾滋病合並妊娠。
註意三個因素，尋找任壹母親-胎盤-胎兒的異常體征。實驗室各項指標的綜合評價。對前面提到的預警信息進行深入跟蹤。註意糖脂代謝和甲狀腺功能的調整。應用激素療法者，要註意補鈣。使用靶向和選擇性抗凝劑和抗氧化劑進行及時幹預。維持胎盤灌註，註意補液。重視艾滋病的篩查，多重監測管理，重視艾滋病的對癥治療，不能只靠宮頸環紮術。這也是這類患者成功懷孕的關鍵。
4.5妊娠合並艾滋病的用藥可以說，妊娠合並艾滋病的用藥具有預防和治療的雙重性質。
妊娠並發癥可以規劃在預防類，而艾滋病本身可以規劃在治療類。對於不同的觀點，艾滋病孕婦抗凝藥物具有預防和治療的雙重性。小劑量阿司匹林和低分子肝素已被廣泛應用，但目前應註意無差別、非選擇性和非適應癥應用。雖然尚未得到證實，但阿司匹林可能對妊娠早期的胎兒心臟有致畸作用。妊娠期抗凝藥物的起止時間和劑量主要根據產婦的助產情況和胎兒胎盤受累的臨床表現。需要註意的是，對於患有艾滋病的孕婦，抗凝劑不在預防範圍內，開始和停止時間與預防方法不同。比如對於合並重度HELLP綜合征或早發型子癇前期的災難性APS等特殊情況，必要時同時加強出血預防措施，術後12 h恢復足量抗凝劑的應用。2012年，美國胸科醫師學會(ACCP)發布了第9版抗血栓治療和預防血栓形成指南。對於特殊人群(孕婦)，建議抗凝管理:(1)急性靜脈血栓栓塞癥(VTE)孕婦建議使用低分子肝素(LMWH)替代普通肝素預防和治療VTE。(2)因為VTE抗凝治療後懷孕，所以時機建議在妊娠早、中、晚三個月及臨產前(總治療時間至少3個月)。(3)對於符合APS的孕婦，建議在分娩前應用預防劑量或中等劑量的普通肝素，或預防劑量的LMWH加小劑量的阿司匹林。(4)對於易發生血栓形成且既往無VTE病史的孕婦，為預防血栓形成，產前應使用預防劑量或中等劑量的LMWH，產後應給予預防劑量或中等劑量的LMWH或維生素K拮抗劑6周。分娩後使用LMWH抗凝治療至少6周。免疫抑制劑可降低ACL滴度。可用於妊娠艾滋病患者的免疫抑制劑包括糖皮質激素、羥氯喹(HCQ)和硫唑嘌呤(AZA)。糖皮質激素廣泛用於治療妊娠合並艾滋病。當有疾病活動時，可根據病情需要增加劑量。氫化可的松、潑尼松、甲基強的松龍等短效劑型可通過胎盤屏障，但胎盤產生11-？脫氫酶可以將其轉化為無活性的可的松。糖皮質激素可能影響妊娠早期胎兒硬腭的形成。普通孕婦後代唇腭裂發生率為1/1000，使用糖皮質激素發生率為3/1000。應衡量母體疾病對治療的需求和影響，孕前1個月和孕早期最好避免大劑量使用和濫用。抗瘧藥4-氨基喹啉能抑制抗原提呈和淋巴因子激活，是改善艾滋病病情的有效藥物。HCQ被廣泛用於治療系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、類風濕性關節炎等ACTD。雖然可以通過胎盤，但是臍帶血的濃度和母體差不多。目前尚未發現對胎兒有相關毒性，也很少對母體造成眼部損害。妊娠早期暴露於HCQ 200 ~ 400 mg/d不會增加先天性畸形或心導管異常的發生率。哺乳期使用HCQ也更安全。AZA可以通過胎盤。雖然尚未發現它對人類有致畸作用，但它通常只在懷孕期間病情嚴重且不能單獨用皮質類固醇控制時使用。總之，孕期多學科專家明確診斷的艾滋病患者，管理起來並不難。如何在懷孕前識別高危人群或潛在患者，如何在懷孕期間發現患者，如何正確評估和管理確診的艾滋病患者，是產科和風濕免疫等學科關註和管理的首要問題。需要在孕前和孕期從高危或低危人群中發現、識別、發現和處理各種潛在的非典型艾滋病。重視潛在的和現有的艾滋病原發病的治療以及孕期與妊娠相關的母兒並發癥的預防、監測和治療；不斷評估抗免疫藥物的適應癥和藥物選擇，註意抗凝藥物的時機、療程和劑量；避免藥物的過度使用和濫用，權衡利弊使之恰到好處，防止疾病和藥物對母體-胎盤-胎兒的進壹步傷害。
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