摘要:外感發熱是所有發熱性外感疾病的總稱。在人體的生理狀態下，氣可分為表氣和裏氣，但在外感發熱的發病過程中(即病理狀態下)，可分別表現為表證和裏證。表氣不和是表證，而裏證是由內氣失調引起的(臟腑、經絡、氣血、津液的功能受到影響和實質性損害)。表裏除了病位的意義，更多的是病勢的意義，表現為證候的“流動”趨勢。治療外感發熱的關鍵在於調和表裏之氣。
關鍵詞:外感發熱；內外兼修
中醫外感熱病辨證註重疾病的早治和防變，非常重視疾病的早治，從而扭轉疾病的發展趨勢，辨證論治外感熱病。表裏是八綱中的壹對綱領性概念，在外感熱病的臨床中被廣泛使用。壹般認為表證者有表邪，裏證者有裏邪。中醫現行教材《中醫診斷學》第五版提到:“狹義的中醫是指身體的皮毛、肌肉、經絡在外，臟腑、骨髓在內。外有疾病，內有疾病。”表裏壹般用來指病變的深淺。同時，許多醫生認為表證是經絡和肌肉中的致病因素，而內證是涉及內臟的致病因素[1]。在生理條件下，表證和裏證簡稱表證和裏證，在病理條件下，表證和裏證有時簡稱表證。同時需要明確的是，肌肉的表面、經絡的表面和臟腑骨髓的內部都屬於中醫解剖學的概念。
1表裏之氣
中醫以“氣壹元論”來解釋人體的生理結構和功能，這也體現在對人體病理的解釋上。這種傳統的方法和思維是應該遵循的。中醫的行氣學說起源於《內經》，發展於《仲景》，又發展於《傷寒論》。行氣是氣的運動和變化，它的升、降、出、入四種基本形態是臟腑功能活動的體現，行氣失常就是病。所謂“過則郁，虛則滯，逆則病，順則靜”[2]。在《傷寒論》中，調理表裏氣機的方劑很多，如小柴胡湯調理表裏氣機，承氣湯解胃，內氣瀉熱等。其他的如四逆散、豬瀉心湯等，都體現了調理內氣的治療原則。朱丹溪強調氣血，認為“氣血相和，百病不生，有郁則百病生”。李東垣在治療中重視氣機升降。吳鞠通提出:“治焦如玉不易；治中焦如天平，不平不安；指出要註意氣的運動特點，才能有的放矢。葉關於“衛氣養血”的論述，蘊含著調理內氣、順勢而為的思想。
在外感發熱的診治中，應強化表裏相濟的觀念。與外感熱病的表證、裏證相對應，表氣指的是表氣和裏氣，吳燦最早明確提出表氣和裏氣，說“裏氣不通，表氣不通，則肌邪不能達表，表氣通暢。”[4]壹般來說，表氣是指衛陽之氣，而內氣是指除表氣以外的臟腑經絡之氣和氣血津液的整體。表裏失和是證候的病理基礎。正如《靈樞口文》所言:“氣血分離，陰陽崩壞，經脈絕滅，脈道不通，陰陽分離，衛氣停滯，經脈空虛，氣血不足，則為異常。”
從現代研究進展的相關內容可以看出，表裏之氣還包括體質等內容。體質是人群中的個體在生長發育和衰老過程中形成的代謝、功能和結構的特殊性。這種特殊性往往決定了對某種致病因素的易感性及其產生的疾病類型的傾向性。“同音對應，同氣相求，水濕，水幹，雲從龍起，風從虎起...天之所依，地之所近，各從其類。”[5]深刻地說明了這壹機制。
2表裏綜合征
2.1表證
“表證是對正義開始反抗邪惡時的輕淺階段的證的總結。”[6]戚薇運行全身，皮膚在外面分為肉(肌面)，內臟無處不在。同時，《內經》特別指出具有疾猛滑的特點，所以在功能上多為陽。《靈樞本藏》雲:“衛氣者，故溫肉，補皮，育肥，理關系。.....衛氣和合，分肉舒利，肌膚柔潤，肌理綿密。”夜間衛氣激活五臟，對五臟六腑組織有直接的溫熱作用，衛氣控制汗毛孔的開合，作為肌理的功能支持，作為人體與外界的屏障。正如《怒上青天》所言:“陽在上升，防之者也在外。”結合外感熱病的臨床表現可以看出，外感熱病的病機在於陽氣失傳，即表氣不通。
《景嶽全書·中川錄·表證》強調:“病從表入，方為表證。如果是從裏到外，那就不是證書。”[7]其實是指新的外感疾病，最初表氣不和者為表證。至於如何“由外入內”和“由內入外”，荊嶽沒有細說，也沒有具體說明涉及什麽邪，“邪”是否在肌表。《論溫熱》說:“無心包，邪仍在肺，肺主氣，氣為苔，故雲主表。”[8]說明(衛分證)邪在肺，肺氣受邪侵襲，氣機不利，肺主皮毛的功能受阻，產生惡寒發熱，汗出異常，故稱“表”。實質上，表證的病位不在表，而在外感邪氣侵入體內的早期，疾病趨向於表。“邪在肌表”是人體在壹定時空範圍內對外邪入侵的全身性病理反應的理論抽象，而非表證的本質。〔9〕
表證可以根據表裏之氣的盛和表裏之氣的衰分為幾種類型。比如《傷寒論》中，醫生從有無汗來判斷穴位的松緊，兩者都屬於表證，所以稱為太陽表證和太陽表證。
2.2李政
外感發熱內證多見於發熱中期、極期和恢復期，證候較為復雜。熱邪過盛會消耗津液和血液，損害氣和神，甚至耗盡陰陽，這是發熱發展的壹個嚴重階段。治療得當後會進入正能量和氣血津液兩虛的恢復期[10]。中醫診斷學特別指出“(表證)是相對於表證而言的”，是壹種“病深入內(臟腑、氣血、骨髓)的證。多見於外感疾病中晚期或內傷”[11]。這種以解剖部位劃分表裏的思路雖然有待商榷，但也說明了裏證的出現在於疾病發展過程中，內氣(包括臟腑、氣血、陰陽、津液)受到“邪”的影響，導致功能失調或實質性損傷。
2.3表裏證具有病位和病勢的雙重含義。
柯雲伯說:“仲景治表裏，解表裏有兩法，壹是解表裏，二是解表裏，三是先救表裏，後攻裏，從而形成五法。”其中只有“表裏自和”才是真正的表證[12]，其余都是裏證。外感發熱是壹個不斷變化的過程。在這個過程中，病因作用於機體，造成表裏之氣在不斷動態平衡中的異常(功能異常、實質受損)，證候的變化表現為壹種流動的態勢——目前常提到的表裏為病位的概念是不全面的，模糊了病證的動態本質。《俞素文集珍藏》說“五臟相通，皆動兩次。五臟有病，各傳勝。”從五行生克的角度提出疾病的演變有壹定的趨勢。《方以備急用:證四》中有壹句話:“夫欲治壹病，先察其源，待其病機。五臟不虧，五臟不竭，血脈不亂，精神不散。吃了藥就活了。如果病已經成了，妳可以得到壹半的治愈；病已過，生活將艱難。”[13]也就是說，治療必須把握表裏病。從表裏分析，疾病有三層含義:
首先是疾病的演變。表裏不壹，日久成裏證。氣先傷，後傷血，津液耗之，則陰陽死。因此，從邪氣傷正的角度來證明表裏有病位，具有淺薄而深刻的意義。邪氣彌漫，不傷氣血津液，為表證(多表證)，氣血津液結塊、損傷為內證。臨床疾病復雜多樣，其傳變主要與臟腑的氣、陰陽、氣血盛衰有關。根據它們的內在聯系，可以預測疾病的發展趨勢。
二是趨勢緊迫。發熱、瘟疫、邪氣致病，病情總是突發的。在發病形式上，表證往往是短暫的，但大多表現出裏證的特征。俗話說，生病很快“由表及裏”。
第三是卡的動態。以陽明病為例，其證候內外充滿熱勢。若腸道受傷，常與腸內渣滓相鬥，說明該證有向下、向上、向內、向外的動態趨勢，與氣的升降相壹致。需要強調的是，證的動態趨勢是證本身的特征，雖然也包括臟腑、上下、表裏等概念，但上不等於上，外不等於外，即外不壹定等於外。也就是說，如果“裏邪達表”是指表證轉化為表證，那麽就可以達到治療上的“高度統壹”——既然可以防止表證傳入表證而治愈，那麽就可以先把表證當作表證來治，再把表證出汗出來。該測試的臨床實踐顯然是罕見的。
可見，疾病受人體內外氣(正氣)的影響，體現了人體作為壹個巨系統的自我調節能力。比如《傷寒論》第五十八條總結“凡病，若汗、吐、瀉、血、津液死亡，陰陽自愈”。因此，在理解表裏證時，必須明確“表裏證”的含義。在判斷表裏時，體現在治療方法上，要註意順應氣機升降的趨勢，臟腑喜惡的趨勢，臟腑經絡氣血時間變化的趨勢[14]。
3“邪”與外感熱病的表裏關系
邪正之爭貫穿於外感發熱。在外感發熱的治療上，我們始終以祛邪為主，邪去則安。正確、全面地認識“致病因素”，有助於我們對外感發熱的病機有深入的認識，從而指導臨床用藥。
3.1邪正交鬥爭貫穿外感發熱始終。
在中醫裏，所有的致病因素都被稱為“邪”。相對於“正”(指人體的自我調節和適應能力、抗病能力和恢復能力，基本條件是表裏相和)，邪氣壹般指壹切致病因素，尤其是六淫、疫病等外邪[15]。中醫所說的病因，是在分析病因時，根據病理狀態演繹出來的病因模型。它不同於現代醫學所說的致病因素，也不同於自然界的氣候變化。它是看不見摸不著的。沒有了病理狀態，有沒有就無所謂了。以外感熱病中的濕熱為例。薛雪在其《濕熱病證篇》第壹註中說:“太陰內傷，濕飲不聚，外邪又來，故病為濕熱。”【16】指出濕熱的致病特點是:季節性強；以脾胃為中心，滲透全身，阻滯氣機，導致水液代謝紊亂；治療中的矛盾癥狀(如油入臉、粘連難)臨床常見，病程長，纏綿難愈。
隨著對溫病認識的深入，溫病病因學的概念也發生了演變，體現了以察證求因的特點，即“雖難知本原，但可辨發，而知發。”但由於歷史條件的限制，無法區分吳有科時代的“戾氣”是壹種什麽樣的致病物質，其代表方大元飲也並不在於消除任何邪氣。從現代的觀點來看，溫病包括許多傳染病和感染性疾病，都是由生物致病因素(致病因素)引起的。這些生物因素與六淫有什麽關系，是哪壹種在起作用，需要進壹步探討[17]。但對於外感發熱的辨證，中醫抓住了邪與正的關系，這是疾病發病和演變的關鍵，並在診療過程中生動而深刻地體現出來。在治療上，所謂驅邪，就是用藥物糾正氣血的偏差，使氣血失和的狀態得以消除(祛邪)。同時可以消除氣血津液失常所導致的寒、熱、痰、濁、飲、瘀等病理狀態或產物(新因、新病)——表裏之氣相通，形體自由。
3.2從表裏之氣認識中醫的“邪”
從病因上看，邪是因。關於外感熱病的病因，歷來有六氣過盛為災(六淫)、傷寒邪、溫寒、氣不合時、氣暴的說法[18]。但是，從外感發熱的臨床治療並不完全針對病因的角度來看，這些概念在病因預防和明確解釋發熱的病理機制方面存在局限性。以風溫和春溫為例，兩者都發生在大氣當季的時候。為什麽原因不壹致？把不同的原因歸咎於身體素質是不實際的。
從邪正之爭的病理角度來看，表裏之氣(氣血津液)壹旦抑郁，就失去了正常的循環和相關功能，“不健康”就是邪。從整風的角度來看，人體從感覺“邪”到發病有其過程。但在沒有表裏異常的情況下，屬於“無據可辨”。怎麽知道印著五行學說深刻框架的“六氣”壹定是它的病因呢？“發絲可辨”，在這個層面上認定的“邪”，其實就是“證”——中醫治療的對象，但沒有病因學本質。
就像這樣，中醫的外感發熱理論在病因理論和病因預防方面都沒有得到充分的發展。由此可見，辨表裏的價值在於註重人體正氣，這是中醫診治疾病的“圓機活法”的基礎和根本，而外感發熱的病因概念亟待發展，才能跟上發展的需要，不失其應有的地位。
4結論
通過對表裏、表裏氣、表裏證概念的外延和內涵的理解，我們得出結論:外感熱病的辨證可以用表裏辨證來概括，外感熱病的治療原則是“調和表裏氣”。中醫治療外感熱病是根據致病因素之間正交鬥爭的趨勢，其根本目的是“糾正偏差”(不當即邪惡)，糾正其偏差，消除其致病因素，消除邪惡即糾正。初起表氣受阻，故為表證(外感病初起滿邪，但持久)，解表祛邪；如果內氣失調，就體現在具體臟腑氣血津液的盛衰上。
“知其所以然，因證施治”和“為壹期而平”，使表氣清，裏氣暢，則諸證皆除。
從這個角度來看，外感發熱的辨證體系之爭，其實是從不同的角度看同壹個問題。中醫的根本治療原則並沒有因為中醫學科的分化發展而改變:寒者熱，熱者寒，虛者補，實者瀉。從表裏兩個方面分析外感熱病，可以從生理、病理、治則、治法的清晰思路上深入理解熱病，使醫學理論壹致，同時中醫外感熱病的理論體系是開放的、系統的，隨著對各種未知疾病認識的逐步深入，接受新的內容，不斷豐富發展，趨於完善。從表認識外感熱病，值得進壹步探討和研究。
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