概述
根據疼痛的病理機制，慢性疼痛可分為傷害性或炎性疼痛(對疼痛刺激的適當反應)和神經性疼痛(神經系統損傷引起的不適當反應)。國際疼痛研究協會(IASP，1994)將神經源性疼痛定義為“由外周或中樞神經系統的原發性或繼發性損害或功能障礙或暫時性障礙引起的疼痛”；對於神經病理性疼痛，刪除短暫性障礙壹詞；但兩者在臨床上並無明顯區別，可以合並使用。
神經病理性疼痛壹直是醫學界的難題:發病機制不清，阿片類藥物治療效果不好，患者非常痛苦。近年來，隨著分子生物學和電生理技術的發展，人們逐漸認識到神經病理性疼痛的復雜病理機制，為治療提供了新的思路和方法。
神經病理性疼痛機制的研究進展
近年來，通過基礎和臨床相結合的方法，神經病理性疼痛的研究取得了顯著進展，即在許多神經損傷或炎癥的患者中，證實了初級傳入傷害感受器是過敏的(過度興奮)。二十年前，“神經病理性疼痛”和“傳入神經阻滯”這兩個詞是可以互換的。但現在從大量的人和實驗研究中得知，周圍神經損傷後的主要變化是初級傳入神經受體的過度興奮。結果令人鼓舞。
首先，神經病理性疼痛依賴於來自傷害感受器的初級傳入信號。像其他類型的疼痛壹樣，神經病理性疼痛對臨床上使用的有效廣譜鎮痛藥(如NSAIDs)有反應。
其次，既然神經病理性疼痛來自於傷害感受器的信號，那麽就應該徹底拋棄“所有神經病理性疼痛對嗎啡類藥物都有耐藥性”的偏見。
第三，隨著對初級傳入傷害感受器的神經生物學的了解，選擇性作用於外周神經的藥物和方法的發展得到了加強。例如，N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑就是這樣壹種藥物，盡管它對所有神經病性疼痛的療效尚未完全確定。但對某些神經性疼痛有效。目前治療神經病理性疼痛最有希望的藥物是避免拮抗所有NMDA受體，重點拮抗參與疼痛過程的受體，如NR2B亞受體。選擇性阻斷NR2B可以達到良好的鎮痛效果。如目前處於臨床試驗階段的NMDA-NR2B受體拮抗劑CP10606和艾芬地爾，在臨床前試驗中已被證明與其他非選擇性NMDA受體拮抗劑相比具有良好的鎮痛作用。加巴噴丁也顯示出拮抗NMDA受體的亞單位。或許這是未來鎮痛藥物的發展方向之壹。
在周圍神經系統疾病中，許多病理生理過程可以產生和維持疼痛癥狀，每種疾病可能有幾種典型的機制與之相關。神經病理性疼痛壹旦發生，多層次的神經系統(包括外周神經、中樞神經和交感神經)在產生和維持疼痛中起著重要作用。
與周圍神經病理性疼痛病理生理機制令人振奮的研究進展相反，中樞性疼痛病理生理機制的研究進展緩慢。而且，到目前為止，對中樞神經疼痛的有效治療方法很少。少數中樞神經疼痛患者對三環類抗抑郁藥有反應，部分對嗎啡或抗癲癇藥物有反應，部分患者受益於大腦運動皮層刺激或丘腦刺激。但並未發現這類患者大多能獲得長期療效。
神經病理性疼痛的特征
1.與刺激無關的癥狀(由患者描述)
(1).自發性疼痛(休息時尤其是夜間加重):持續灼痛，間歇性刺痛，
觸電、抽打疼痛等。
(2)異常感覺——無客觀原因的皮膚上的異常感覺。
(3).不敏感-在皮膚麻木區域感到疼痛(不舒服)。
2.與刺激有關(刺激誘發)
(1).異常性疼痛-對正常無痛刺激感到疼痛。
(2).痛覺過敏)-對疼痛或持續性疼痛的反應增加。
上述癥狀在活動或冷敷時可改善，活動或疲勞後可加重；休息，尤其是晚上，癥狀加重。款待
神經病理性疼痛的診斷
神經病理性疼痛是神經系統疾病的壹部分，適用於典型神經系統疾病的診斷步驟。第壹步，詳細了解病史，尤其是疼痛的首次發作及其與現癥、外傷、手術的關系。神經病理性疼痛通常表現出不尋常的癥狀和體征。但當灼痛或電擊樣疼痛或電擊樣疼痛伴有刺痛感投射到皮膚上時，應高度考慮為神經性疼痛。如果疼痛輻射的位置與神經損傷的程度壹致，則進壹步支持神經病理性疼痛的診斷。
體格檢查應包括感覺評估、運動和解剖體征，以確認或排除根據上述病史推斷的神經損傷部位。因為疼痛是軀體感覺系統的疾病，所以神經病理性疼痛的診斷很大程度上取決於受損神經、神經幹或中樞傳導通路的分布區是否出現感覺異常。當疼痛和/或感覺障礙的面積超過神經支配的範圍時，應考慮中樞敏感化。然而，這種超越疼痛和/或感覺障礙的區域通常是罕見的。
異常性疼痛和痛覺過敏是神經病理性疼痛患者體檢中兩種常見且重要的癥狀。“和”與“感後”:剛開始患者可能感覺不到針刺(感覺缺失)，但針刺幾次後，感覺變得特別痛，稱為“和”。如果針刺停止後痛覺持續幾秒到幾分鐘，這種現象稱為“後覺效應”。
根據病史和體格檢查、感覺異常、疼痛過敏、總和感覺後效應，壹般診斷不難。
神經病性疼痛的治療
治療神經病理性疼痛的藥物和非藥物方法有很多(見表2)，但大多是基於臨床觀察、病歷報告和實驗研究結果，本質上只有不到50%的患者疼痛得到緩解。雖然治療方法很多，但大部分只有50%的有效率。因此，在臨床實踐中，盡早將治療中的困難告知患者及家屬是非常重要的。不要讓病人感到絕望，向病人解釋大部分疼痛是可以治療的，但只能部分緩解。對治療效果不切實際的期望常常使患者無法接受部分疼痛緩解的結果。
神經病理性疼痛的外周和中樞敏感性增強的過程非常復雜，不可能用單壹的作用方式逆轉這些過程，從而緩解疼痛，除非這些“瀑布”事件中的壹個關鍵步驟能夠逆轉。患有神經病理性疼痛的患者通常需要具有不同作用模式和機制的藥物組合。
目前治療神經病理性疼痛的藥物多為輔助性鎮痛藥(抗癲癇、抗抑郁等。).抗癲癇藥和抗抑郁藥已成為治療神經病理性疼痛的主要藥物。
I .抗癲癇藥物
根據作用機制的不同，抗癲癇藥物可分為鈉通道阻斷型和非鈉通道阻斷型抗癲癇藥物。
1.鈉通道阻斷抗癲癇藥物
(1).卡馬西平。
它是治療三叉神經痛的壹線藥物，也是唯壹被FDA批準用於治療神經性疼痛的抗癲癇藥物。有效治療各種神經性疼痛，起始劑量100mg，每日兩次；第二天以後，每隔壹天增加100 ~ 200mg，直至疼痛緩解，並維持400-800mg/天的劑量，分批服用；最大劑量不得超過1200毫克/天。卡馬西平的主要副作用有鎮靜作用、共濟失調、肝功能損害、藥物相互作用和罕見的再生障礙性貧血，需要持續監測血常規。
(2)拉莫三嗪
通過阻斷電壓依賴性鈉通道和抑制外周神經產生的異位沖動，減少了中樞興奮性遞質谷氨酸和天冬氨酸的釋放。研究報道，拉莫三嗪300-400mg/天可有效治療糖尿病性神經病變、中樞性疼痛和HIV相關的神經病變。拉莫三嗪的缺點是皮疹發生率相對較高，藥物之間存在相互作用。
(3)托吡酯
1996開始用於癲癇的治療；通過阻斷電壓依賴性鈉通道，增加GABA受體部位的GABA濃度，興奮谷氨酸受體的紅藻氨酸亞型，可以降低神經元活動。托吡酯具有鎮靜發生率高、精神運動活動緩慢、抑制碳酸酐酶、腎結石與藥物相互作用等缺點。
2.非阻斷性鈉通道抗癲癇藥物
(1).加巴噴丁
美國FDA在1995批準了加巴噴丁作為治療癲癇的輔助藥物，後來發現其在治療神經病理性疼痛方面有明確的療效。加巴噴丁是壹種新型抗癲癇藥物，已成為治療神經病理性疼痛的壹線藥物。其特征是水溶性苦味白色結晶，具有類似GABA結構的環己烷環；口服給藥後，通過擴散在小腸中吸收，便於運輸。
加巴噴丁的分布體積為0.6-0.8L/kg，消除半衰期為4.8-8.7h，單次口服加巴噴丁300 mg後，加巴噴丁的血藥濃度峰值(Cmax)為2.7-2.99mg/L，腦脊液(CSF)濃度為血藥濃度的20%，腦組織濃度為血藥濃度的80%。加巴噴丁不經肝臟和腎臟代謝，而是通過尿液排泄，因此不會誘導或抑制肝臟微粒體酶。
加巴噴丁的作用機制可能存在於多方面:①抑制GABA介導的傳入通路，減少興奮性傳入信號；②通過增加神經末梢GABA的釋放，GABA可以發揮作用；③ NMDA受體拮抗作用:④中樞神經系統鈣通道拮抗作用和外周神經抑制作用:α2δ結合亞單位是壹種電壓門控性鈣通道亞單位。研究表明加巴噴丁與α2δ結合產生鎮痛作用，並證實加巴噴丁的鎮痛作用與其與α2δ亞單位的結合程度成正比。
加巴噴丁臨床應用劑量及副作用:初始劑量300mg，每日3次。如果仍達不到效果，可以逐漸加大劑量。壹般900-1200 mg/d效果明顯；高達1800-3600 mg/d，患者可以很好的耐受，4200 mg/d的劑量已有報道。加巴噴丁常見的副作用有嗜睡(15.2%)、頭暈(10.9%)、乏力(6.0%)，最嚴重的是驚厥(0.9%)。與傳統的AEDs藥物(如卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸)相比，加巴噴丁副作用更小。
(2)丙戊酸
結構不同於其他抗癲癇藥物。丙戊酸可增加GABA能量的傳遞，增加腦內GABA濃度，改變腦內興奮性氨基酸水平。20例三叉神經痛患者給予丙戊酸1200mg/天，9例疼痛緩解。鎮靜、胃腸道反應、脫發、肝功能異常、抑制血小板聚集等副作用和嚴重的毒性反應限制了丙戊酸在慢性疼痛治療中的應用。
二。抗抑郁藥
1.環狀抗抑郁藥(TCAs)包括丙咪嗪和阿米替林。三環類抗抑郁藥的作用機制:阻止去甲腎上腺素、5-羥色胺的重吸收和鈉通道阻斷。阿米替林初始劑量為10-25mg，之後每周遞增10-25mg。多數患者可減輕疼痛30-100mg/天。三環類抗抑郁藥的副作用:抗膽堿能作用(口幹、視力模糊、尿瀦留和腸梗阻)、鎮靜、直立性低血壓、心動過速和房室傳導阻滯等。，經常使患者中途退出治療。
2.選擇性血清素再攝取抑制劑(SSRIs)，如地昔帕明。
3.選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)，如氟西汀。
4.鹽酸文拉法辛(抑制去甲腎上腺素和血清素的再攝取)。
目前，加巴噴丁被認為在緩解疼痛方面與抗抑郁藥(如阿米替林)壹樣有效。但加巴噴丁的藥物相互作用和副作用較小，使用安全。我們寧願動員更多的患者使用加巴噴丁。
三。局部麻醉劑和抗心律失常藥物
1.靜脈註射利多卡因
顯示靜脈註射利多卡因效果的第壹項研究是在患有糖尿病性神經病理性疼痛的患者中進行的。鎮痛劑量為5mg/kg，單次註射後其作用可維持3-21天。隨訪研究表明，疼痛的緩解與血清β-內啡肽的升高有關
2.口服美西律。
美西律在結構上類似於利多卡因，也是壹種抗心律失常藥物。目前用於治療多種神經性疼痛。在治療糖尿病神經病變時，給予小劑量的美西律450-750毫克/天，產生中等程度的止痛效果。在另壹項隨機、雙盲、安慰劑對照的交叉研究中，給予美西律治療慢性疼痛性糖尿病神經病變。結果，患者的疼痛、感覺異常和不敏感明顯減輕。美西律的缺點是心臟禁忌癥，心律失常加重，藥物相互作用，胃腸道不適，震顫。
四。阿片類藥物
阿片類藥物治療神經病理性疼痛，雖然有爭議，但存在很多問題。
機械和雙盲研究表明，嗎啡、羥考酮、多瑞吉和曲馬多對治療神經性疼痛有效。
阿片類藥物劑量需要個體化，長期隨訪需要監測疼痛緩解程度，了解生活質量改善情況。抗癲癇藥物無效的患者仍應考慮給予長效阿片類藥物，如美沙酮、羥考酮、嗎啡和多瑞吉。
動詞 （verb的縮寫）本地使用
包括利多卡因、可樂定、辣椒素等。
1.利多卡因貼劑
Galer的研究比較了局部利多卡因貼劑和安慰劑對PHN患者的鎮痛作用:貼劑組32例患者中有25例(78.1%)有明顯鎮痛作用，而對照組(安慰劑組)32例患者中僅有3例有有效鎮痛作用(P < 0.001)。研究還表明，局部利多卡因貼劑可有效治療糖尿病性神經病變、CRPS-I、截肢殘端疼痛和乳房切除術後疼痛。
局部利多卡因貼劑是FDA批準的首個用於治療PHN的藥物，療效明確，無全身副作用，使用方便簡單，開創了神經病理性疼痛治療的新局面。目前，外用利多卡因貼劑的商品化產品Lidoderm已用於臨床。
2.可樂寧
α2腎上腺素能激動劑已被FDA批準用於硬膜外給藥以治療頑固性神經病理性癌痛，也可用於鞘內和硬膜外給藥以治療術後急性疼痛。在壹項開放性實驗研究中，觀察了可樂定對神經病理性疼痛的作用:將可樂定制成乳膏0.2mg/g，將該乳膏塗於疼痛部位。結果顯示，灼痛患者的VAS評分下降了36%。據報道，可樂定軟膏用於治療由PNH和CRPD-I引起的神經性疼痛
3.辣椒素
幾個世紀以來，紅辣椒中刺激性最強的成分壹直被用於治療疼痛。隨機雙盲臨床研究報道，局部辣椒素可用於治療PNH和其他神經性疼痛。