壹、電子逆向拍賣的概念和理論基礎
早在20世紀90年代中期，era的概念就被嘗試用於心血管外科。然而，ERAS概念的系統改進是結直腸外科領域廣泛應用和深入研究的結果。era起源於上世紀末的歐洲，很快在北美流行起來，尤其是在過去的10年。其臨床意義和促進術後康復的驚人效果得到了壹系列權威文獻的肯定。發現術前焦慮緊張、手術刺激、術中低體溫、術中液體輸入過多、術後疼痛、不活動是胃腸功能障礙的主要原因。應激是神經內分泌系統對疾病和醫療行為的反應，可促進分解代謝，降低免疫功能，導致血栓形成，抑制胃腸功能，增加心血管和呼吸系統的負擔。術後疼痛、胃腸功能障礙和活動受限是影響患者術後恢復和出院的直接因素。於是，以降低圍手術期應激反應為原則的era應運而生。通過壹系列醫療行為的改善，era可以最大限度地減輕患者圍手術期的壓力和痛苦，促進器官功能的早期恢復，從而促進患者的身體盡快恢復到術前狀態。
第二，實施電子逆向拍賣的技術要點
1.對患者的術前教育:手術患者術前通常會有不同程度的緊張、焦慮和恐懼，其嚴重程度因人而異。術前常規的心理疏導對減輕圍手術期壓力，促進術後康復是必要的。此外，術前積極的溝通和教育，讓患者和家屬了解ERAS的意義和過程，以獲得充分的配合，對於ERAS的順利完成非常重要。
2.術前準備:傳統結直腸手術要求術前2-3天流質飲食，口服瀉藥或清潔灌腸；術前12h甚至更長時間禁止飲食，防止麻醉期間吸入。這些措施導致不同程度的脫水、電解質紊亂、營養不良和胰島素抵抗，從而不得不在術中和術後進行大量補液，從而加重組織水腫，這將嚴重阻礙胃腸功能的恢復。ERAS提倡術前正常飲食，鼓勵患者術前2小時攝入碳水化合物飲料，不僅能減輕患者術前口渴和焦慮，還能顯著降低胰島素抵抗，改善負氮平衡。近年來，大量多中心研究進壹步證實了早期薈萃分析的結果:擇期結直腸手術前腸道準備並不能使患者受益，甚至有研究表明常規腸道準備可增加左半結腸手術並發癥的發生率。
3.麻醉方法優化及術後無痛治療:建議使用起效快、作用時間短的麻醉藥，如七氟烷、瑞芬太尼等，以幫助患者麻醉後快速清醒，早期下床活動。雖然沒有證據表明硬膜外麻醉比全身麻醉更有利於術後康復，但硬膜外麻醉的優勢是不容忽視的:它不僅能緩解疼痛，還能阻斷交感神經的傳入，減輕手術應激，有利於腸動力的恢復。硬膜外導管應位於胸中段(T7/T8)以阻斷交感神經。同時，使用硬膜外導管進行術後鎮痛也是最佳選擇。術後無痛治療是ERAS計劃的重要組成部分，有利於患者早日下床活動，是早期腸內營養和減輕手術壓力的需要。最好的方法是硬膜外自控鎮痛泵聯合口服非甾體類鎮痛藥物，可以最大限度地減少鎮痛藥物對胃腸動力恢復的不良影響。阿片類鎮痛藥可引起惡心嘔吐，不利於胃腸功能的恢復，圍手術期應盡量少用。
4.手術切口和手術方式的選擇:略。
5.術中保溫:麻藥可引起體溫中樞調節異常，傷口暴露，大量輸液，環境溫度低，冷水沖洗腹腔，可引起熱量散失，肌肉松弛劑可抑制肌肉收縮，減少體熱的產生，因此術中低體溫十分常見。低體溫還會增加身體的應激反應，並帶來免疫力下降、凝血功能障礙和心肺並發癥風險增加。術後體溫的恢復消耗了大量的能量，增加了負氮平衡的概率。所以era提倡術中保溫。可以采取的措施包括:提高室溫，使用保溫毯防止機體熱量散失，加熱靜脈輸液，使用接近體溫的液體作為腹腔灌洗液。
6.圍手術期輸液管理:傳統上認為術中和術後有大量補液的傾向，與術前清潔灌腸和服用瀉藥造成的液體流失、麻醉期間低血壓反應等因素有關。輸液量常為手術當天3.5L ~ 7L ~ 7L不等，術後2 ~ 4天內每天也在3L左右。結果，病人的體重增加了3到6公斤。研究表明，大量液體瀦留不僅加重心臟負荷，還會導致組織和胃腸粘膜水腫，嚴重影響胃腸功能恢復，加重組織缺氧，影響傷口和吻合口愈合，延長患者住院時間。era不需要徹底的腸道準備，提倡術前飲食和糖負荷，基本沒有體液流失，所以提倡限制輸液，以利於康復。
7.各種管道的留置與處理:鼻胃管的放置可增加發熱、肺不張、肺炎的發生率。各種心臟的Meta分析證明，術後不進行胃腸減壓的患者胃腸功能恢復加快！沒有研究證明在選擇性結直腸手術中放置鼻胃管是合理的，除非是為了排空胃中的氣體。在腹腔鏡手術中放置胃管也會增加食管反流的機會。era不提倡放置胃管。如果放置了胃管，應在麻醉前拔除。ERAS主張早期拔除導尿管，尤其是結腸手術不宜超過24小時。但對於低位直腸手術，仍應保留3 ~ 4天。最近的研究發現恥骨上膀胱造瘺術比留置尿管更容易被患者接受，並發癥也更少，但這壹概念並沒有得到廣泛的應用和支持。era也不提倡留置腹腔引流管，因為認為腹腔引流並不能降低吻合口瘺的發生率和嚴重程度，但關於留置引流仍有很多爭議。出於安全考慮，在目前情況下，建議根據術中情況和自身經驗決定。
8.術後護理和營養支持:術後護理強調鼓勵患者早期下床活動，當然這是建立在絕對有效的術後鎮痛基礎上的。era建議手術當天離床2小時，之後每天至少6小時，直到出院。引流管、導尿管等。會妨礙病人的活動，所以盡早拔出。還要做好護理計劃和康復計劃。結直腸手術後5-7天應禁止飲食。即使肛門已經排氣，胃腸功能已經恢復，相當壹部分醫生為了安全，還是會讓病人禁食，直到他們對吻合口的愈合感到放心為止。在此期間，身體所需的營養物質由靜脈支持。這樣，患者往往需要很長時間才能恢復到術前的營養狀態。在執行上述ERAS原則的基礎上，患者往往可以耐受早期口服飲食。術後早期全營養腸內餵養，可以最大限度地減少胰島素抵抗和氮的丟失，形成正氮平衡，有利於增強機體免疫力，防止腸道菌群失調和移位，最終加速機體恢復。薈萃分析發現早期口服飲食並不增加吻合口漏的發生率。
9.出院標準:ERAS大大縮短了患者的住院天數，這是基於壹個統壹的出院標準，即鎮痛藥物效果好；吃半流質飲食；不需要靜脈輸液；自由移動。出院後的短期隨訪計劃是必要的，特別是如果住院時間減少到3天左右，再入院率約為10%，發生吻合口瘺的可能性極小。因此，出院後48小時內進行電話隨訪指導，7-10天內進行門診隨訪。
三。現狀與展望
在歐美，ERAS已經作為結直腸疾病圍手術期處理的標準方案廣泛實施，並逐漸擴展到骨科、婦科、胸外科等。ERAS概念在國內的報道和應用主要集中在近四年，主要集中在腹部外科，包括結直腸癌、小腸、胃癌、腹股溝疝等，發展較快。但目前仍集中在少數醫院，仍處於經驗積累的初級階段。術後住院時間往往在5-6天左右，與歐美3-5天出院仍有較大差距。ERAS不需要太多的操作，但其理念的更新涉及圍手術期的每壹個環節，需要多學科的參與。特別是麻醉醫生的責任不單純是術中麻醉，必須轉變觀念，為患者術後康復肩負起更大的責任。ERAS的順利實施仍然需要護理的密切配合，但ERAS的這些措施，如大大簡化腸道準備、術後科學補液、早期野外活動、減少留置導管等，也減輕了護理的工作量。就是這些看似不起眼的改進，在飲食、腸道準備、麻醉、輸液、引流、營養等多個方面進行。，而且加速術後康復效果驚人！不僅縮短了住院時間，降低了住院費用，更重要的是大大減輕了手術應激引起的病理生理反應，減輕了痛苦。但不可否認的是，改變傳統習慣必然會面臨更多的壓力，甚至醫療風險。特別是，era所倡導的這些原則與現有的醫學護理實踐存在壹些沖突，但era在腹部外科的普及和標準化是必然的事件。