壹、居民健康檔案的內容
根據國家《城鄉居民健康檔案管理與服務標準》,居民健康檔案包括四個方面。
1.個人基本信息
2.身體檢查
3.重點人群健康管理記錄
4.其他醫療衛生服務記錄
二、居民健康檔案表格填寫要點
1.填寫個人基本信息表的要點
2.填寫健康體檢表要點
3.老年人自理能力評估表
4.高血壓患者隨訪服務記錄
5.二型糖尿病患者隨訪服務記錄表
6 .重性精神疾病患者隨訪服務記錄表
7.1歲以下兒童健康檢查記錄表
8.第二至第五次產前隨訪服務記錄表
9.產後42天健康檢查記錄表
三、居民健康檔案填寫規範
1,壹般居民正常填寫。
2、b超報告結果應寫入居民健康檔案。
3、心電圖要粘貼在心電圖報告單上。
4、高血壓患者填寫內容(與居民健康檔案壹樣,也要寫以下內容);
1 & gt;高血壓患者隨訪記錄每年隨訪4次。
2 & gt血常規和腎功能測試表3 & gtx射線透視片
5、糖尿病患者除填寫健康檔案外,還要填寫以下內容:
1 & gt;二型糖尿病病患者隨訪記錄每年隨訪4次。
2 & gt血常規、尿常規、空腹血糖檢測單
3 & gtx射線透視片
6、65歲以上老年人除填寫健康檔案外,還應填寫以下內容:
1 & gt;老年人自理能力評估表
2 & gt65歲老人體檢表
3 & gt血常規、尿常規、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂、實驗室檢驗單;並在居民健康檔案中填寫相應的檢測結果。
4 & gtx射線透視片
5 & gtb超報告(張赟已經打完報告)
6 & gt心電圖報告(方本菊已打完報告)
所有的報告單都要附在體檢表上。另外,在錄入檔案時,除了錄入基礎數據外,還要完善電子檔案中的居民病史、重大問題、病歷、同期檢查、健康檢查等,否則檔案中不會反映高血壓、糖尿病、65歲以上人群等信息。
四、歸檔過程中的註意事項
1.所有文件應使用鋼筆或圓珠筆填寫,不得使用鉛筆或紅筆。書寫清晰工整。
2.數字或代碼應用阿拉伯數字書寫。不要填寫號碼和代碼。如果數錯了,用雙線把整數劃掉,把正確的數整齊地填在原數上面。不要改變原來的號碼。
3.編制居民健康檔案的唯壹代碼。采用17位編碼體系,以全國統壹的行政區劃代碼為基礎,以鎮(街道)為範圍,以村(居)委會為單位。目前我區使用的健康檔案信息軟件會自動生成個人檔案號。為了實現紙質檔案和電子檔案編號的統壹,建議先錄入再編碼。
4.健康檔案按人建立,按戶存儲和管理。建檔完成後,根據序號和顏色對建檔家庭的重點人群(高血壓、糖尿病、精神疾病、0-6歲兒童、孕婦)進行識別。檢查無誤後填寫並發放居民健康檔案信息卡。
5.根據《國家基本公共衛生服務項目評估方案》要求,婦幼健康信息表中的《婦幼保健系統管理登記簿》和《7歲以下兒童系統健康管理登記簿》(兩個臺賬)分別由20165438更新為2012+0。
6.重性精神疾病患者管理服務對象:轄區內診斷明確、居家居住的重性精神疾病患者。
重性精神疾病是指臨床表現為幻覺、妄想、嚴重思維障礙和行為障礙,患者社會生活能力嚴重受損的壹組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執型精神病、雙相情感障礙、癲癇引起的精神障礙、精神發育遲滯和精神障礙。
7.健康體檢表中帶*號的項目不視為普通居民建立健康檔案時的免費體檢項目,針對不同重點人群的免費體檢項目按各項專項服務規範要求執行。
比如體檢表中的肝功能*和腎功能*等輔助檢查指標,都是《老年人健康管理規範》中要求做的。
8、基層醫療衛生機構的醫務人員應熟悉和掌握《規範》的內容和各種健康檔案表格。
比如《重性精神疾病患者隨訪服務記錄表》中的風險分類和隨訪分類,填寫前必須參照《規範》的內容。