3.1 冷切割法
包括扁桃體擠切術,傳統扁桃體剝離術,扁桃體囊內切除術。其中扁桃體囊內切除術,保留扁桃體被膜形成對咽縮肌的保護,從而減少了術中、術後的出血。
3.2 熱切割法
包括等離子刀扁桃體切除術,超聲刀扁桃體切除術,單極電刀扁桃體切除術,雙極電凝扁桃體切除術,激光刀扁桃體切除術,微波扁桃體扁桃體切除術,射頻扁桃體切除術,動力系統扁桃體切除術等。
等離子刀扁桃體切除術。低溫消融是壹種用於軟組織手術的新技術,它通過分子間的分離來取代標準電外科破壞性的熱蒸發和高溫分解,在通過膠原等結締組織的收縮來去除肥大組織的同時,還能夠對臨近切除部位的小血管產生止血作用。它工作時僅對組織釋放非常少的熱量,工作溫度約為45℃~70℃,是熱切割法中溫度最低的。該療法在臨床外科具有很多明顯的優勢,包括:更好的手術效果、縮短手術時間、較輕的術後疼痛、出血、水腫、打鼾和發燒。Philpott等[5]通過隨機雙盲對照試驗對92名慢性扁桃體炎反復發作的成年患者分別采用低溫消融和傳統扁桃體切除術對扁桃體切除術後癥狀加以比較,分別觀察術後6-8小時、1,3,7,14 d時術後疼痛、耳痛、吞咽障礙、陣痛藥物的應用,以及術後第二天進食和進行正常工作的情況。結果發現除了傳統扁桃體冷切割術在術後6-8小時吞咽痛較輕外,兩者在術後癥狀比對上沒有顯著差別。
超聲刀扁桃體切除術。超聲切割止血刀的基本原理是超聲頻率發生器使金屬探頭(刀頭)以超聲頻率55,500赫茲進行機械振蕩,使組織內的水份汽化,蛋白氫鍵斷裂,細胞崩解,從而組織被切開或凝固。超聲波手術刀比電燒刀可以更精準的控制切割與止血動作,同時不會產生煙霧影響手術視野,而對於周遭的組織與神經幾乎不會造成傷害,沒有電流經過人體更不會刺激神經與肌肉組織造成術後自主功能神經傷害等並發癥。Kamal等[6]通過對兩家醫院,280名病患(超聲刀治療180人,傳統扁桃體切除術100人)的單盲、隨機對照、前瞻性研究表明,超聲刀治療和傳統扁桃體切除術兩種手術方式的手術時間沒有顯著差異,超聲刀治療的術中出血明顯少於傳統扁桃體切除術。超聲刀治療的所有患者均表現出術後疼痛,但傳統扁桃體切除術術後疼痛較輕。英國國家前瞻性扁桃腺切除稽核(NPTA)團隊明確指出超聲刀扁桃體切除術在在減少術後出血方面具有肯定作用。
射頻扁桃體切除術。射頻加熱生物體主要是通過射頻儀發出高頻率射電電流,使靶點組織內離子運動摩擦生熱,熱凝毀損靶點區域組織、神經。Adnan 等[7]對2000年1月-2005年12月,528名雙側扁桃體肥大患者兩側的扁桃體分別進行射頻消融或激光切割,對術中和術後失血量、手術時間以及術後疼痛情況加以比較。射頻消融組比激光組手術操作時間明顯縮短,術中失血量更少,術後疼痛更輕,但兩者在術後出血發生率上沒有顯著差異。
激光刀扁桃體切除術。其工作原理為激光放大器將單色光放大成強烈的單波長的具有破壞力的光束,激光束可用於切割、凝固、分離、汽化與光束成壹直線的部位內的組織。Unkel 等[8]收集1993年~2004年的109名CO2激光部分減容肥大扁桃體的患兒。75名患兒接受了術後標準問卷調查,5名患兒由於再次出現了扁桃體肥大而進行了二次扁桃體切除術,22名患兒通過臨床檢查進行再評估。結果發現,大部分患兒的阻塞癥狀消除了,沒有術後出血及扁桃體周圍膿腫發生。對進行二次扁桃體切除術患兒的扁桃體進行組織化學分析未發現感染和瘢痕形成,而且隱窩深在,且開放良好。激光切除術後臨床檢查未發現慢性感染。CO2激光扁桃體減容術可以長期消除患兒扁桃體肥大導致的阻塞癥狀,術後咽部癥狀輕微,盡可能的保留了扁桃體組織的免疫功能。
微波扁桃體切除。微波扁桃體切除術是利用數百度的高溫使扁桃體組織凝固攣縮,常常有殘體殘留。微波處理扁桃體術後反應較重,咽部疼痛、吞咽障礙、扁桃體再腫大的發生率高。
3.4 冷、熱切割法的比較
Chimona等[9]回顧性分析5~13歲的90名扁桃體肥大患兒,其中有阻塞性睡眠呼吸障礙的患兒68例,急性扁桃體炎反復發作的患兒22例。隨機的進行傳統扁桃體鈍性剝離術、電刀扁桃體切除術、以及射頻扁桃體切除術,通過手術時間的長短、失血量、術後出血發生率、術後疼痛情況對三種手術方法加以比較。結果顯示電刀扁桃體切除術和射頻扁桃體切除術與傳統扁桃體鈍性剝離術比較,大大縮短了手術時間、術中失血量以及術後出血發生率,但傳統扁桃體鈍性剝離術患兒的書後疼痛似乎較輕。電刀扁桃體切除術和射頻扁桃體切除術在手術時間的長短、術中失血量、術後出血發生率、術後疼痛情況的比較兩者沒有顯著差別。然而Carr等[10]對36個5~15歲兒童行傳統扁桃體鈍性剝離術及電切割,術後10天內疼痛記錄量表的比較發現,扁桃體鈍性剝離會帶來較多術後疼痛和出血等術後並發癥。
Stavroulaki等[11]進行的前瞻性、隨機、單盲研究將32名成年患者隨機地分為冷切割組和熱切割組。發現熱切割組的術後出血明顯低於冷切割組;術後第1到第4天,熱切割組的疼痛評分較冷切割組低,疼痛停止的時間也比冷切割組提前3天。對於止痛藥的使用情況、惡心嘔吐、術後出血、傷口愈合情況兩種術式差別無統計學意義。
引起兒童OSAS的主要原因是腺樣體和扁桃體肥大,扁桃體肥大會導致呼吸困難、吞咽困難,以及其他阻塞癥狀,尤其是在兒童時期,應及時處理。