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?張慶鄉解釋小柴胡湯。

張慶鄉老師是山東中醫藥大學中醫基礎教研室的博士生導師。通過對《傷寒論》小柴胡湯的方義、加減、半表半裏等概念的分析,認為小柴胡湯是壹種清熱祛邪、益氣解表、調理肝脾、調和少陽、清濕熱的方劑。筆者陪在醫生身邊,見證了老師用小柴胡湯為主方治療各種疑難雜癥,每次都有奇效。所以小柴胡湯的認識和臨床應用總結如下。

方毅

小柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗七味藥材組成。張慶鄉認為其核心病機在於理氣,並經常用“流水不腐,肝不嚙”來說明行氣通暢的重要性。《蘇文劉瑋誌大論》雲:“不進則出,不長強則老,不上則下,不長進則收,上則下,無有。”方中柴胡升陽,疏肝解郁,“治內腑,除胃腸氣滯,積食,致寒熱邪氣,推陳出新”(《神農本草經》)。原方劑量為八兩。“藥方裏的七味藥,除了柴胡和甘草,半夏和黃芩都有。要知道寒熱交換全靠柴胡和甘草(《傷寒來蘇記》)。黃芩苦寒清熱;半夏辛則苦,與柴胡混則升,與黃芩混則降,有降逆和胃之效,辛而苦。此外,人參、甘草、生姜、大棗,補中益氣,滋補養生,降不良反應止嘔,健脾養元,使正者勝邪,健者不離邪。諸藥合用,可使行氣機具有溝通外界,調理內外的功能。而且它在調理肝臟和脾胃的時候,也有“見肝之病,知肝傳脾,先健脾”的意思。

加法和減法

如果同時看到脾虛乏力,加香砂四君子湯益氣健脾;胃脘痛、痰多者,加魏萍散行氣消脹;惡寒鼻塞者,加桂枝、白芍解表,調營衛;對於頸強不適者,加葛根、羌活舒筋散寒;失眠多夢者,加龍骨、牡蠣安神;頭暈惡心者加天麻、白術祛風化痰;對於伴有色黃,屬於濕熱下註者,用二妙散、三妙散、生山藥、蘆根配伍,健脾利濕,清熱。

裁決;裁定

《傷寒論》第148條:“傷寒五日、六日,頭汗出,微惡寒,手腳冰涼,心飽,不思飲食,大便硬,脈細,屬陽之輕度結,必有表裏;汗微陽,假定為純陰,不能再有表證。如果在屋裏學,壹半在屋裏,壹半在屋外。可以和小柴胡湯混著喝,放不下就拉屎。」

從這篇文章可以知道,病位離開了表裏,想要深入,卻沒有深入到裏,而是“血弱氣盡,痰開,邪氣入,對抗正氣,束縛於脅下”的半表半裏。但是,半表半裏絕不是表裏之間的膜源。從148純陰結來看,屬於裏證,而陽微結既有表證,又有表證。

此外,六經辨證理論用三陰三陽來概括臟腑、經絡、氣化功能和病理演變。足少陽膽經起於尖眥,下耳後入耳,其分支缺盆,透膈而循脅下,屬肝絡膽。另壹方面,足厥陰的肝經繞過陰器,到達小腹,向小腹傾斜,胃為肝絡膽,註入肺,上行至眼系統,到達頭頂,環繞口唇。因此,少陽經邪氣患者常累及多個臟腑,如口苦、咽幹、頭暈、寒熱交結、胸脅脹滿等肝膽經沿線癥狀,以及肝膽臟腑疾病,可用小柴胡湯治療。

工作效率

小柴胡湯最早見於《傷寒論》第96條:“對於五月六日傷寒中風,寒熱交替,胸脅脹滿,嘿嘿,不思飲食,心煩嘔吐,或胸悶不吐,或口渴,或腹痛,或脅肋腫痛,或心悸,或不渴,伴有微熱,或咳嗽者,以小柴胡湯為主方。按仲景的義,“有柴胡牌,但見牌不壹定認識。臨床上用於解少陽,益氣解表,調理肝脾,清濕熱。

和解邵陽?治療以口苦、咽幹、頭暈為主要癥狀的半表半裏證。邪氣在少陽,膽火郁結,有口苦、咽幹、頭暈三大癥狀。用的準的話,效果會像鼓壹樣。

釋放肌肉釋放?治療邪入少陽寒熱交換證。根據《傷寒論》第九十八條,此時邪在少陽,正邪相爭,進退有度,寒熱交。張慶鄉認為少陽不足血,所以妳不應該出汗。太陽證雖未止,邪入少陽之象已現,故選柴胡而不選桂枝。

益氣解表?用於治療人體虛寒外感和氣虛發熱。小柴胡湯裏有人參,是補氣的重要藥物。與甘草、大棗配伍。所以張慶鄉每次用小柴胡湯,都是因證而效。

調空調?可用於治療中焦氣機失調引起的肝脾不和、肝胃不和證。《金匱要略》開篇有雲:“見肝之病,當知肝傳脾,先健脾。因此,臨床脾胃病的病機與肝密切相關。方中柴胡為疏肝解郁主藥,人參、生姜、甘草、大棗合用,保中州不邪,效果很好。

清濕熱?可用於治療因氣-氣失調、津液代謝和分布紊亂、熱郁滯所致的中焦濕熱證和上焦痰熱證。脾主升而胃主降,脾喜燥惡濕,胃喜潤惡燥。但如果脾胃虛弱,無權運化,就會產生痰濕,久而久之就會積聚濕熱或痰熱。處方中黃芩、半夏為清熱燥濕之品。張慶鄉臨床常用此方清利濕熱,化痰開竅,治療飲酒者濕熱擾之脅肋脹痛,心內痰熱擾之失眠多夢,濕熱之小便赤黃。隨著證的治療和邪正兼顧,痰濕就會祛除,脾胃就會健康,祛濕不傷陰,正是濕熱纏綿難愈的機會。

病歷的例子

陳某,女,55歲,失眠數年,於2009年9月11就診。有心臟病史,很難入睡,很容易驚醒。醒來時會心煩意亂,伴有出汗、心悸、口苦、口臭。舌質胖,苔白略厚,脈弦弱。證屬痰熱內擾、肝郁、心虛,可用清熱化痰、解郁安神法治療。該方劑以小柴胡湯、二陳湯加味。處方:柴胡15g,酒黃芩9g,青皮、陳皮9g,姜半夏9g,生曬參10g,茯苓12g,蒼術、白術12g,延胡索9g,雞血藤12g,生龍骨、牡蠣。6劑,姜棗為導,水煎,每日1劑。

第二次診斷:吃了藥,睡著了,好了。醒來後,我可以繼續睡覺,我的不安也減輕了。我只有心悸、口苦、出汗和發燒,有時還會頭痛和嘔吐。舌質胖,有齒痕,舌淡,苔白略厚,脈細,弦弱。根據方藥,濕熱像有所減輕,但是病機還在,所以效果沒有改善。為消除蒼術、白術的幹燥和梔子的苦寒,加鉤藤15g平肝潛陽,加益母草18g活血利水,向下導熱。6劑,煎服方法同上。

三診:服藥後睡眠改善,頭痛嘔吐未發生,心煩意亂減輕。現在入睡困難,出汗多,出汗時心煩體熱明顯。舌象和以前壹樣,脈象滑。痰熱證減少,因患者處於更年期,陰虛內熱為主要矛盾,故鉤藤、益母草、煆龍骨、煆牡蠣各15g;加入丹參12g,青蒿9g,地骨皮12g,清熱虛熱。6劑,煎服方法同上。

按上述處方調理後,睡眠正常,其余癥狀消失。

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