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痛風是壹種常見的慢性病。來自亞洲、歐洲和北美的研究數據顯示，成人患病率在0.68%-3.90%之間。痛風多見於男性，亞洲研究顯示男女比例約為8:1。但是痛風的治療普遍不理想，很多患者反復發作，沒有接受規範的降尿酸治療。
血清尿酸濃度升高是痛風發展的最重要危險因素，長期降低尿酸水平以逆轉高尿酸血癥也是有效管理痛風的主要策略。痛風發作如何處理，長期管理有哪些註意事項，如何預防？近日，《柳葉刀》發表了壹篇綜述文章，全面總結了痛風的臨床特點、病理生理和治療的最新進展。
高尿酸血癥和痛風的進展有四個病理生理階段:高尿酸血癥的發展、尿酸鹽結晶的沈積、沈積結晶的急性炎癥反應引起的痛風發作、以痛風石為特征的疾病晚期。有些患者可能在沒有經歷痛風發作的情況下已經發展到晚期。
高尿酸血癥是痛風發展的必經之路。尿酸鹽是嘌呤核苷酸降解的最終產物。高嘌呤飲食或導致嘌呤核苷酸降解的其他飲食因素(如酒精和果糖攝入)會增加血清尿酸水平和痛風的風險。銀屑病和骨髓增生異常疾病等疾病也可導致血清尿酸鹽濃度升高。尿酸排泄受腎臟和腸道調節，尿酸排泄不足會使血清尿酸濃度升高。循環胰島素濃度的增加(在高體重指數和代謝綜合征的情況下)和利尿劑也可以減少尿酸鹽的腎臟排泄。
高尿酸血癥患者大多無癥狀，不會發生痛風。即使是嚴重高尿酸血癥患者(600？摩爾/升；約10 mg/dL)，15只有不到壹半的人會患痛風。
高尿酸血癥患者的尿酸鹽結晶沈積被認為是痛風發生發展的重要節點。約25%的高尿酸血癥患者有尿酸鹽結晶沈積，可通過影像學檢查證實。
尿酸鹽晶體對巨噬細胞和單核細胞中NLRP3炎癥小體的激活尤其與痛風發作相關。NLRP3炎癥小體的激活依賴於兩個信號系統，尿酸鹽結晶引起的炎癥反應只是其中之壹，這也是尿酸鹽沈積早期可能沒有明顯臨床炎癥的原因。
痛風石是身體對尿酸鹽晶體的慢性異物肉芽腫性炎癥反應。
痛風典型的首發癥狀是痛風發作——急性炎癥性關節炎，疼痛劇烈，主要累及下肢(足、踝、膝)關節。痛風發作也可能發生在肘、腕、手關節，但上肢受累通常只發生在長期且控制不良的患者。痛風發作通常是單關節發作；多關節發作通常發生在疾病控制不佳的患者身上，可伴有明顯的全身癥狀，包括發熱、寒戰甚至譫妄。
痛風從發病到疼痛高峰的時間通常短於12小時，並伴有不同程度的紅腫，可能導致活動受限，行走困難。
如不治療，痛風發作壹般在7-14天內自行消退，壹段無痛期後復發。痛風的復發通常難以預測，但與高尿酸血癥的嚴重程度有關。痛風發作的誘因包括高嘌呤、飲酒、關節外傷、急性病等。大多數患者會反復發作，隨著持續暴露於更高水平的血清尿酸鹽和尿酸鹽負擔的增加，每次痛風發作可能會持續更長時間。
久而久之，壹些持續高尿酸血癥的人還會發生痛風石、慢性痛風性關節炎和關節結構損傷。痛風石的典型位置包括關節、耳朵、滑液囊、指尖和肌腱。痛風石的大小可能變化很大，痛風石通常是堅硬的，但在尿酸鹽的治療過程中可能會變軟。根據位置的不同，痛風石可能會限制關節的活動。
痛風通常與許多疾病有關，包括高血壓、肥胖、心血管疾病、糖尿病、血脂異常、慢性腎臟疾病和腎結石疾病。這些合並疾病將使痛風的治療復雜化，並增加過早死亡的風險。
對於無癥狀的高尿酸血癥患者，應考慮預防痛風，如飲食調整、減肥等。目前不建議用降尿酸藥或消炎藥預防痛風。
壹旦痛風急性發作，建議盡早進行抗炎治療。治療的重點是控制疼痛和抑制關節炎癥。壹線治療包括口服皮質類固醇、非甾體抗炎藥(NSAIDs)或秋水仙堿。
具體的藥物選擇取決於患者的個人因素，包括合並癥、伴隨用藥以及既往用藥的療效和副作用。
此外，臨床試驗表明:
對於不能口服藥物的痛風患者，關節內、肌肉或靜脈註射皮質類固醇也是壹種選擇。IL-1抑制劑僅用於不耐受或有壹線抗炎治療禁忌癥的患者。
非藥物療法(如冰敷)有壹定的鎮痛作用。支持療法包括休息、活動輔助以及充足的營養和水分補充。
同時，所有痛風發作的患者都需要了解長期有效的降尿酸治療，以防止復發和關節損傷。
有效、長期痛風管理的主要策略是對血清尿酸鹽進行達標治療，通過治療不斷降低尿酸鹽，實現尿酸鹽結晶溶解。臨床試驗表明，從長遠來看，這種治療策略可以減少痛風發作，消退痛風結石，防止關節損傷。
對於大多數痛風患者，血清尿酸鹽的目標水平應低於360？摩爾/升.對於高尿酸負荷者(如痛風石)，血尿酸目標水平應更嚴格，300？摩爾/升.
壹般建議以下患者開始降尿酸治療:
痛風發作期可開始降尿酸治療，劑量應從低劑量逐漸調整。
在此期間，也可以使用低劑量的消炎藥來預防痛風發作(例如，每天250毫克萘普生或每天0.6毫克秋水仙堿，持續3-6個月)。
對於大多數痛風患者來說，別嘌醇是降低尿酸的壹線治療藥物。大部分痛風患者可以通過別嘌醇單藥治療達到血清尿酸水平的標準。別嘌醇壹般耐受性良好，1%-2%的患者會出現皮疹，需要停止治療。別嘌醇超敏綜合征易發生在HLA-B*5801基因攜帶者(部分亞裔和非裔美國人)，可通過提前篩查基因來避免。
非布索坦被推薦作為降低尿酸的二線治療藥物。非布索坦對心血管風險的影響在不同的大規模試驗中尚未得出壹致的結論。對於別嘌醇治療反應差或不耐受的患者，醫生可推薦非布索坦，並註意患者的心血管風險。
此外，丙磺舒、苯溴馬隆等泌尿系統藥物可促進尿酸排泄，也可單獨使用或與別嘌呤醇聯合使用。但是潛在的副作用是泌尿系統結石的風險。聚乙二醇化酶可代謝尿酸鹽，臨床試驗表明可改善痛風發作、痛風石等癥狀。
合並疾病的管理
共病的管理也很重要，比如關註體重指數、血壓、肌酐、糖化血紅蛋白等指標。
其他壹些復雜疾病的治療藥物，如氯沙坦、SGLT-2抑制劑、非諾貝特等，也具有壹定的降尿酸特性。
飲食調整
通過DASH飲食和減肥有助於實現血清尿酸水平的適度降低。
同時，應避免含糖飲料和過量酒精(尤其是富含嘌呤的啤酒)。富含嘌呤的食物，如紅肉和海鮮，也會增加血清尿酸鹽的濃度和痛風的風險。
患者可以註意識別引起痛風發作的特定食物，避免這些飲食誘因可能會有幫助。但是，大部分痛風患者僅靠飲食管理是達不到血尿酸的標準的。
痛風是常見但可治療的，特別是通過別嘌醇等藥物長期降低尿酸鹽可以預防痛風，提高患者的生活質量。通過規範降尿酸治療的開始和持續，高質量的痛風管理有助於改善患者的預後。
註:本文旨在介紹醫學健康研究進展，不推薦治療方案。治療方案指導，請去正規醫院。
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