姓名性別病歷號。：
年齡:婚姻狀況:
職業:出生地:
國籍:國籍:
家庭地址:郵政編碼:
入院時間:病史采集時間:
病史旁白:可靠性:
發病節氣:記錄急性病發病或慢性病急性發作時的節氣。
審問
主訴:簡要記錄患者感到最痛苦的主要癥狀(部位、性質)或體征及持續時間，壹般不宜用診斷或檢查結果代替。如果有多個投訴，他們應該
按發生順序，如心悸三年，水腫壹天，喘息四小時。
現病史:圍繞主訴詳細詢問疾病的發生、發展、診斷和治療情況，重點詢問誘因、病因、時間、形式、首發癥狀、主要癥狀和伴隨癥狀(部位和性質)、疾病的發展演變、檢查、診斷和治療的經過、所用中西藥物的名稱、劑量、用法和用藥時間、其他特殊治療、治療反應的變化、癥狀和體征、現癥。
既往病史:記錄既往健康狀況。明確情況，按時間順序系統回顧過去患過病的人。明確情況，以及傳染病接觸史。
個人歷史:記錄出生地、居住地、生活環境和條件、生活和工作情況。幹凈的環境，飲食習慣。清醒、特殊愛好等的狀態。
婚育史:女性患者應通過月經記錄胎兒的出生，月經史包括初潮年齡、經期/周期、絕經年齡；出生史包括懷孕，胎兒和分娩，配偶和子女的
健康狀況。
過敏史:記錄藥物、食物和其他過敏史。
家族史:記錄直系親屬和與本人生活密切相關的親屬的健康狀況。如果親屬已經死亡，應記錄死亡原因、死亡時間和年齡。
望、嗅、脈診。
看形態:包括意識、精神、體態、色彩。
無聲氣味:包括語言、呼吸、咳喘、惡心、粗重呼吸、呻吟、腸鳴聲及各種氣味。
皮膚毛發:毛發的密度、顏色和分布；皮膚溫度、濕度、彈性及有無斑疹、瘡、痰病、腫塊、水腫等。
舌象:舌苔(苔形、苔色、津液)、舌質(顏色、特質、習性)、舌體(形狀、狀態)、舌根脈(顏色、形狀)。
脈象:寸口脈，必要時摸迎降陽脈，兩歲以下小兒可寫手印。
望、聞、診頭部、五官、頸部；
胸腹部望、聞、脈診:
背、肢、爪的視、嗅、脈診；
陰、排泄物前後的視、嗅、脈診；