壹、我國傳統農村合作醫療制度的治理結構
（壹）傳統合作醫療制度的緣起和演變
在建國初期，嚴峻的國內外政治經濟形勢，對國家安全構成了巨大的威脅，出於對國防軍事的考慮，模仿前蘇聯模式施行重工業超前的發展戰略就成為必然。但我國經濟發展水平較低，工業基礎薄弱，農業剩余產品是國家工業化的主要原始資本，國家有而且只有通過工農業產品交換剪刀差方式從農村汲取經濟剩余來推動工業化。因此，為全面推進工業化，建立了以戶籍制度為代表的城市壁壘，通過戶籍所對應的票證體系把生產和生活資源滯留在城市中，同時，進壹步推進二元經濟和社會結構，導致城鄉經濟社會運作機制有根本上的差別，在資源較為短缺的情況下，特別是工業化的取向使保護工業部門的勞動力成為了整個公***政策的首選目標和價值定向。[2]國家在福利分配上有針對性采取了城鄉有別的福利提供原則，即從50年代初開始，我國逐步建立了與計劃經濟相適應的醫療保障制度，由國家向城鎮公有單位機構提供公費醫療和勞保醫療福利。而缺乏醫療保障的農民開始采取自發的互助形式來解決農村缺醫少藥問題。
在我國農村正式出現具有互助性質的合作醫療保健制度，是1955年農村合作化高潮時期，山西、河南等省農村出現了壹批由農村生產合作社舉辦的保健站，采取由社員群眾出“保健費”和生產合作公益金補助相結合的辦法，解決看不上病的問題。這種自發性的互助互濟形式是短暫的，這是因為任何社會的制度變遷，實際上都含有利益關系的調整和分配。在多邊力量參與、影響和交易的構成中，不同社會力量會被拉人政治秩序的舞臺，各種分散利益將被組織化，並被傳遞到社會政治體制中，以避免非制度化力量在體制外的集結。[3]科克漢姆通過對發達國家和發展中國家的醫療保健制度研究也表明：無論是社會化的醫療保健體系還是分散化的醫療保障體系，各國政府實際上都對醫療保健實行直接和間接的管理和控制。[4]
1956年，全國人大壹屆三次會議通過的《高級農業生產合作社示範章程》中規定，合作社對於因公負傷或因公致病的社員要負責醫療，並且要酌量給以勞動日作為補助，從而首次賦予集體介入農村社會成員疾病醫療的責任。政府對農村醫療保健公***問題采取行動的標誌是衛生部於1959年11月在山西省稷山縣召開了全國農村衛生工作會議之後，在衛生部寫給中***中央的報告中及其附件《關於人民公社衛生工作幾個問題的意見》中提出：“關於人民公社的醫療制度，目前主要有兩種形式，壹種是誰看病誰出錢；壹種是實行人民公社社員集體保健醫療制度。根據目前的生產力發展水平和群眾覺悟等實際情況，以實行人民公社社員集體保健醫療制度為宜”。1960年2月，中***中央轉發了衛生部的報告及其附件，認為“報告及其附件很好”，並要求各地參照執行。從此，合作醫療便成為政府在我國農村實施醫療衛生工作的壹項基本制度。
1965年9月，中***中央批轉衛生部黨委《關於把衛生工作重點放到農村的報告》，強調加強農村基層衛生保健工作，推動了農村合作醫療制度的發展。合作醫療全面推行是在1966年以後的“文化大革命”期間，毛澤東親自批發了湖北省長陽縣樂園公社辦合作醫療的經驗，並發表了“合作醫療好”的指示。在當時的政治氣氛下，農村絕大多數地區的縣、公社和生產大隊建立了醫療衛生機構，形成了較為完善的三級預防保健網。到1976年，全國已有90%的農民參加了合作醫療。隨後在1978年五屆人大通過的《中華人民***和國憲法》第三章第五十條規定“勞動者在年老、生病或喪失勞動能力的時候，有獲得物質幫助的權利”，1979年，衛生部、農業部、財政部、國家醫藥總局、全國合作供銷總社根據憲法和當時的實際情況，聯合發布了《農村合作醫療章程》（試行草案），其中第壹條和第二條對農村合作醫療的性質做出了規定：“農村合作醫療是人民公社員依靠集體力量，在自願互助的基礎上建立起來的壹種社會主義性質的醫療制度，是社員群眾的集體福利事業”：“根據憲法的規定，國家積極支持、發展合作醫療事業，使醫療衛生工作更好地為保護人民公社社員身體健康，發展農業生產服務。對於經濟困難的社隊，國家給予必要的扶植”。[5]
從上述對合作醫療制度緣起和演變的分析中，我們看到，在建國初期，國家雖然沒有把城鎮醫療保障制度延伸到農村，但也沒有放任不管，而是積極從外部幹預農村醫療制度的建立，把農村合作醫療建立納入到全國經濟社會總體制度中，但限於當時國家的財力，對農村合作醫療采取了“國家農村醫療制度社區辦”的發展路徑。
（二）傳統農村合作醫療制度的治理結構
由於我國農村合作醫療是在特定歷史時期下，所形成的特殊制度安排，與國外社會福利制度相比有其獨特的表現形式，從治理結構來看，它形成了公助結構外部化，民辦結構內部化的“卷心菜”結構：
公助結構外部化，即政府對醫療服務、醫療資源供給等方面的控制和壟斷，對合作醫療起到了支撐作用。它主要包括：（1）國家擁有所有的醫療機構，既沒有私人健康保險公司也沒有私人開業醫生，政府利用其資金積累優勢迅速建立起了以縣醫院為龍頭的包括公社和生產大隊醫療機構的農村衛生網絡，政府控制了所有的醫療服務供給渠道。（2）政府控制了所有藥品渠道，控制了藥品價格；（3）政府負責對地方病預防的資助；（4）政府負責培養農村醫生。
民辦結構內部化，即政府對農村基層衛生機構沒有財政撥款，主要依靠生產隊公益金提取、農民繳納保健費來保證經費來源，實現“合醫合防不合藥”的預付制的社區醫療模式。它主要包括：（1）參加農村合作醫療的農民需繳納壹定的保健費；（2）農村合作醫療基金主要來自集體經濟，源於集體經濟的公益金；（3）醫生和衛生人員的勞動報酬由集體經濟支付；（4）公社衛生院的運行主要依賴於社隊財務的支持，大隊衛生室則靠集體經濟維持，衛生室的房屋和器械由大隊投資，流動資金和人員經費主要是生產隊撥款；（5）在管理上，實行村辦村管理、村辦鄉管理、鄉村聯辦型、鄉辦鄉管理等等。
從治理結構上看，公助結構強度取決於對醫療服務、醫療資源供給等方面控制的強弱和政治權威治理的認同大小。民辦水平與集體經濟強弱和農民的收入多少有直接的關系。而任何壹種醫療制度的治理結構是否有效都看能否化解供方誘導需求[6]、逆向選擇[7]和道德風險[8]這三大難題，在農村還要解決醫療服務的可及性和可得性問題，而傳統合作醫療制度在壹定程度上化解了這些問題：
（1）在供方誘導需求問題上，雖然傳統合作醫療供方醫療服務機構是醫療服務的壟斷者和價格的制定者，但醫生和衛生人員的勞動報酬由集體經濟支付；公社衛生院的運行主要依賴於社隊財務的支持，大隊衛生室則靠集體經濟維持；衛生室的房屋和器械由大隊投資；流動資金和人員經費主要是生產隊撥款。也就是說，無論是赤腳醫生（兼職的鄉村衛生人員）、公社衛生員，還是縣級及以上醫療機構的醫務人員，其收入由集體或國家規定，醫療服務機構和服務人員其收入福利與醫療服務的供給量無相關，不存在提供過多服務的激勵機制。這在壹定程度上抑制了供方誘導需求。
（2）在逆向選擇問題上，雖然傳統合作醫療強調自願原則，但實施全民控制的農村基層組織消解了逆向選擇問題。在當時，政治上的高度重視和強大的政治動員力使合作醫療獲得了強大的外部支持，人民公社作為基層社會組織，全面掌握了所管轄範圍內政治、經濟、文化等權力，任何農民個人無法脫離公社而獨立存在，根本無從選擇，無論是逆向還是正向。[9]
（3）在道德風險問題上，在計劃體制下，藥品的數量、質量和價格等是配給的，藥商的行為對於合作醫療制度而言是沒有影響的，同樣，醫院是公立的，不存在獲利和創收，對農民健康保險來說也是壹個外在變量。即在計劃經濟下的低成本醫療遞送（供給）體系，可以有效地同合作醫療整合，政府控制了醫療服務和藥品資源配置的權力，並實施低價供給策略；藥品價格也受到國家的計劃控制，保持在較低的水平上。由於不存在高價高回報的激勵機制，赤腳醫生以及各級醫療服務提供者們，在道德風險上能很好規避。
（4）在農村醫療服務的可及性和可得性問題上，[10]其壹，政府通過恢復振興中醫，強調使用中醫的草藥和技術，由於大量的廉價中草藥和自制成藥充實了衛生室、土藥房，減少了合作醫療經費的開支，減輕了農民的負擔；其二，政府通過赤腳醫生的培養，做到了“有病早治，無病早防”、“小病不出組，大病不出村”。
從上述分析中，我們發現以社區為基礎進行籌資和組織的農村合作醫療有兩個重要的基礎：壹是合作醫療制度是嵌入在社會結構中，並被制度化的，公助結構外部化是合作醫療運行的框架，政治權威是其治理機制；二是成員的互濟互助以及合作自組織與社隊組織是天然的重合。
二、轉型期傳統合作醫療制度的解構
隨著經濟社會轉型，合作醫療制度發展受到了前所未有的沖擊，並迅速衰落，原因是多方面的：
（1）隨著農村聯產承包責任制改革的進行，分級管理的財政體制的確立，使合作醫療基金籌資面臨危機。農村合作醫療中的“合作”，指的是農民之間相互合作和集體與個人的合作，而且歷來是以集體出資為合作的“大股”，農民個人只繳很少的壹部分。這樣的“合作”在農業合作化和“三提五統”時沒有什麽問題，因為個人部分由集體代扣，集體有足夠的經濟支付該集體負擔的部分。農村實行“費改稅”之後，集體沒有扣繳合作醫療費的權利和機會，個人部分只能上門收繳，加上目前農村人口流動性強，這部分收繳到帳出現了明顯的問題；還有許多經濟薄弱的地區在“費改稅”後成了“吃飯財政”，不少村組甚至負有債務，根據沒有出資參與“合作”的能力；同時鄉鎮企業的改制，加劇了公***積累的大幅度下滑，出現了合作醫療基金籌資困難等等問題，這些問題造成了基層合作醫療組織流於形式或自行解體，出現了集體合作醫療無法維持，鄉村醫生個人承包、私人開業，農村預防保健工作難以實施等問題。到1998年，全國第二次衛生服務調查時，我國87.4%的農民已完全是自費醫療[11].
（2）在市場轉型的大背景下，中國醫療服務體制改革的最核心特征便是幾乎所有的醫療服務提供者都從原來幾乎完全依賴政府財政撥款的公立機構，轉型為以服務換取收入的組織，即使是公***衛生機構（例如防疫站））也不例外。在農村，醫療服務遞送體系呈現民營化的趨勢，據統計，到1998年，全國大約50%左右的村衛生衛生室已變成個體醫療點，[12]還有壹些衛生室在形式上承包給衛生員，但實質上由於村委員會放棄了管理而與個體醫療點沒有什麽差別；同時，在醫藥供給市場化的情況下，政府對藥品銷售環節管理監督不力。在這種情況下，面向市場是鄉鎮衛生院的必然選擇，但醫療市場並沒有完全放開的情況下，形成了個人沿農村衛生網絡（鄉、村衛生院）承包，壟斷農村醫療市場的局面，使農村醫療服務市場替代性很低，無論是民辦還是公立，所有衛生服務提供者均以按項目付費的方式向病人收費。在激勵結構發生變化之後，供方誘導下的過度消費問題也在鄉村醫療部門出現，各級衛生機構和衛生從業人員都不再有主動降低醫藥成本的動力。日益面向市場不可避免地導致了醫療服務領域中最為經典性的壹個難題：供方誘導下的過度消費。在鄉村，縣醫院、鄉鎮衛生院、婦幼保健機構、防疫機構和村衛生室等所有農民可及的醫療服務提供者，在醫療機構的運行主要依賴於收費的情況下，促使醫療機構和醫生為了追求自己的收入濫用處方權從而誘導患者過度消費，導致醫療費用上漲。
（3）在蘇南農村調查中，我們發現原有合作醫療制度僅以解決農村缺醫少藥為目標，提倡“壹根針、壹把草”，目標定位偏低。而在今天較富裕農村醫療消費結構中，既有基本生存消費，又有保健、享受性消費；既有防病、治病的需要，又有追求舒適和優質服務的企盼；既有滋補健體的追求，又有解決大病風險的渴望。在調查中，我們還發現國民壽命延長後，壹些非傳染性的“老人病”，如癌癥、糖尿病、中風以及心臟病等在農村地區取代了傳染性疾病，扮演了人們的“健康殺手”的角色。由於這些疾病具有難以（或者說不可能）預防以及治療費用高昂的特點，使在20世紀早期和傳染病鬥爭中發揮過有效作用的成本相對較低的公***醫療政策也變得不適應。最關鍵的壹點是，在這些需要昂貴的藥物治療的疾病面前，過去低成本的公***醫療政策已難以奏效了。[13]
三、新型農村合作醫療制度的治理結構
社會福利作為公民的壹種權利，是在二戰後由馬歇爾（T.H.Marashall ）提出並廣為傳播的概念。而政府最重要的功能，應該是承當保障人民福利的責任。從福利哲學的觀念來看，醫療保健更是壹種機會，高質量的醫療保健應當作為壹種全體國民可以獲得的權利，而不管他們的生活狀況或經濟地位如何。從世界範圍行動實踐來看，醫療保健已成為生存權的壹部分，各個國家因其國情或國力的不同，無不對國民的醫療保健擔負著或多或少的責任，由公***財政來支持醫療保健制度的運作，醫療保健服務顯然應歸入公***物品的範圍。如果說在我國工業化初期財力極度緊張條件下，不得已實行城鄉社會保障體系相分離和城鄉居民保障區別對待的原則，那麽今天在城鄉收入差距不斷加大，城鄉醫療資源分配嚴重不公，農民自費醫療比率高居不下，而國家財力不斷增強的情況下，政府如何在農村合作醫療中“到位”的問題就顯得非常突出。
2003年1月，國務院辦公廳轉發了衛生部等部門《關於建立新型農村合作醫療制度意見》（以下簡稱《意見》），在《意見》中，強調“新型農村合作醫療是壹種由政府組織引導，以大病統籌為主的農民醫療互助***濟制”。即政府力圖通過對合作醫療制度的重建，把原有的社區醫療制度改變為國家農村醫療保障的主要制度，選擇了“國家農村醫療制度社區辦”的發展路徑。
根據新型合作醫療制度有關規定和各地的試點情況看，新型合作醫療制度與傳統合作醫療制度相比有了實質性的變化：
（1）從傳統合作醫療制度的“公助”轉變為新型合作醫療的“公辦”，表現在：其壹，與傳統合作醫療只強調個人和集體***同籌資相比，新型農村合作醫療最大的特點是明確了政府的責任，通過中央稅收籌資、轉移支付以及地方政府的籌集，對中西部地區和欠發達地區的合作醫療給予投資。為此，新型合作醫療提出了“實行農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。”並在《意見》中具體規定：“地方財政對參加新型合作醫療的農民補助每年不低於人均10元。具體補助標準由省級人民政府確定。從2003年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型合作醫療的農民每年人均10元安排合作醫療補助資金”，這標誌著新型合作醫療開始具有合作保險的性質。特別在貧困地區，政府的籌資占了主要的地位。其二，在管理體制上明確以縣（市）為單位進行統籌。就是在起步階段以鄉（鎮）進行統籌的，也要“逐步向縣（市）統籌過渡”。這有別於傳統合作醫療的“村辦村管”、“村辦鄉管”、“鄉村聯辦”的管理協作體制。同時新型合作醫療還按照統壹模式自上而下地建立了協調委員會、縣經辦機構和監督機構，在衛生行政部門內部設立專門的農村合作醫療管理機構，構成了政府全面參與的格局。
（2）在治理結構上，從傳統合作醫療制度的“民辦—公助”治理結構轉變為新型合作醫療的“公民合辦”治理結構。傳統合作醫療制度的“民辦—公助”治理結構比較易於被人們理解和掌握，而新型合作醫療的“公民合辦”治理結構在實踐中則難以理解和操作，目前現有的研究也對於這壹治理結構的內涵挖掘還不夠。
在我們看來，“公民合辦”治理結構不僅是依據國情的選擇，也是符合社會政策的發展趨勢的。在西方國家治理福利病過程中，最引人註目的是“福利多元主義”（welfare pluralism）思潮的興起。福利多元主義壹方面強調福利服務可由公***部門、營利組織、非營利組織、家庭與社區四個部門***同來負擔，政府角色逐漸轉變為福利服務的規範者、福利服務的購買者、物品管理與仲裁者，以及促使其他部門從事服務供給的角色。另壹方面強調非營利組織的參與，以填補政府從福利領域後撤所遺留下的真空，抵擋市場勢力的過度膨脹，同時，通過非營利組織來達到整合福利服務，促進福利的供給效率，迅速滿足福利需求的變化等功能。福利多元主義的兩個主要理念是分權（decentralization）與參與（participation ），所謂分權不僅只是政府將福利服務的行政權由中央政府轉移給地方政府，同時也要從地方政府轉移至社區，由公***部門轉給私人部門。參與的實質是非政府組織可以參與福利服務的提供或規劃，福利消費者也可以和福利提供者***同參與決策。[14]所以，在這個意義上，政府在農村合作醫療不僅有“到位”的問題，同時還要解決“定位”的問題。
公民合辦（co-production ），壹方面可以說是對政府角色的重新定位。另壹方面是政府與民間組織形成壹種微妙的合作關系。[15]即通過政府與集體經濟組織、地方性社區組織以及醫療服務組織等等的合作，來***同生產，輸送醫療服務，從而提升效益。在這兩方面中，關鍵是對治理的理解尤為重要，弗裏德瑞克森深刻闡明了這壹點，他認為國家與社會間原有的平衡關系已經轉變，現今公***部門、私人部門及準公***部門處於垂直與水平相互交錯的網絡環境之中，這種新的互動關系代表著公***、私人部門對於責任與任務的分享與合作，而這種公私協同性的新互動形式稱之為“治理”。[16]在這個意義上，政府不能只是使用命令作為治理的手段，它必須使用新的工具和技巧來處理領航和引導的工作，強調國家政府應扮演領航者的角色。[17]
通過上述討論，可以看到：政府是新型合作醫療政策的制定和監督者，同時還是執行主體之壹，農民不僅是繳費主體和受益主體，也是監督和執行主體之壹。目前，在新型合作醫療中，出現了以政府大規模的幹預替代了以往村社內部的自治機制和集體提供衛生服務的制度的現象；出現了政府不僅管規劃、管融資、還直接管操作、做監督，身兼數職的傾向，而農民的作用演變成為整個合作醫療制度的交費者，這是與新型合作醫療“公民合辦”的治理結構相違背的。新型合作醫療的“公民合辦”的治理結構，可能還要在實踐中發展和完善，但當前有幾個突出的問題需要討論和解決：
（1）用何種治理機制化解逆向選擇問題？新型合作醫療制度在實施過程中，由於要貫徹自願性原則，它所面臨的最大問題就是逆向選擇問題。很顯然，老、弱、病、殘者自然都願意參加合作醫療，因為他們受益的幾率更高。但是，他們收入通常較低，繳費能力有限。年輕健康者收入較高，支付能力較強，但是其受益可能性較低，因而參加意願較低。任其自由選擇的結果必然是大量健康者不願意參加，而參加者多為體弱多病者，甚至在實際中還出現“許多家庭只為家庭中的年老體弱者支付參加合作醫療的資金”。[18]而作為理性人，農民最關心的是否能從新型合作醫療中受益，最關心以大病為主的新型合作醫療政策能否給自己帶來實惠。從目前情況看，繳費農民中得大病者比率極低，據統計，因大病住院者只占人口的1-3%.[19]新型合作醫療制度意味著繳費農民中的絕大多數得不到任何實惠，對他們來說缺乏吸引力。為了使合作醫療能夠持續發展，維持較高的覆蓋率是必要的，要維持較高的覆蓋率，在無法增加其吸引力的情況下，實施強制性治理機制就是化解逆向選擇的唯壹辦法。
（2）用何種治理機制化解供方誘導需求問題和道德風險問題？在市場經濟條件下，醫療服務市場中供方誘導需求表現得非常充分，而道德風險問題則同樣嚴重。面對這些醫療保險難題，首先，可以建立基層政府、農民組織與醫療機構三方所構成的鄉村醫療合辦體，從根本上增強農民在醫療服務市場上的談判能力，這樣在購買衛生醫療服務時，以鄉村醫療合辦體所提出的防治結合、大（病）小（病）結合、以互助保險為主幹的成套方案，在政府的資金補貼和政策支持下就可以實現整體購買醫療機構的全套服務，合作醫療管理機構就可以能充分代表參保者的利益與醫療服務提供部門協商，為參加合作醫療者爭取最大的利益，實現用需求策略來改變目前農村合作醫療中的供方誘導需求格局。其次，在政府通過辦好非營利性的縣級醫療機構主導農村基層醫療服務市場的同時，放開農村醫療服務市場，增強農村醫療服務市場替代性，以競爭機制來抑制道德風險。最後，在合作醫療管理體制上，可以探索實行“征、管、監”相分體制，使基金征繳管理、業務管理和監督管理由各相應主體來承擔，從而提高管理的績效。
四、結論和建議
隨著經濟社會轉型，合作醫療所發生的背景有了深刻的變化，合作醫療的重建處在十字路口，目前新型農村合作醫療制度在探索中發展。從治理結構來看，“公民合辦”是在市場經濟條件下的有效選擇，但如何確定治理機制和發展方向成為了最為關鍵的問題，根據上述的分析，我們有以下建議：
（1）建議實行強制性合作醫療制度，控制逆向選擇，來保障合作醫療基金的籌集，使合作醫療可持續地發展。在新型合作醫療的籌資問題上，已消除了多年來的政策障礙，《意見》中規定：“農民為參加合作醫療、抵禦疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔”。新型合作醫療已經具有社會醫療保險的特征，但農民參加新型合作醫療還是采用自願的方式，在市場經濟條件下，增加了逆向選擇的可能；增加了籌集個人合作醫療投保費用的收集成本，所以，實行強制性合作醫療制度應是新型合作醫療制度治理的主要內容之壹。在具體操作過程中，籌資的標準可以設計出多套方案，相應的待遇也不壹樣，供農民選擇。在保障對象上，可以是壹戶，或是壹個自然村等等。
（2）鼓勵農民在基層建立醫療合作組織，通過建立農民自治的互助醫療管理組織，引導農民代表參與資金的管理和使用，以此獲得農民的信任，來加強合作醫療的可持續性；引入社會專業力量幫助農民醫療合辦體提出防治結合、大（病）小（病）結合、以互助保險為主幹的成套方案，在政府的資金補貼和政策支持下整體購買醫療機構的全套服務，這樣合作醫療管理機構就可以能充分代表參保者的利益與醫療服務提供部門協商，例如：協商鄉村醫生的工資水平，協商醫療服務單價等。所以，建立獨立的由農民自行管理的組織，就是要讓農民在受益的基礎上，自覺自願地維護這壹制度的持續發展。
（3）引入第三方管理模式，即引入商業保險機構負責醫療基金的籌資和運營管理。可以按照“征、管、監”原則，實行政府負責基金征繳管理，保險公司負責業務管理，衛生行政部門負責監督管理的合辦形式。合作醫療業務通過委托商業保險公司管理，有利於降低管理成本，提高運作效率，同時，還可以利用商業保險公司管理的透明性和專業性運作，增加農民對合作醫療的信心。這壹形式在無錫江陰市、常州武進等14個縣（市、縣）進行了多年探索，比較成功。[20]也只有這樣才能發揮政府的優勢，實現其角色的根本轉變。
（4）在主導農村基層醫療服務市場的同時，增強農村醫療服務市場替代性，通過市場多選擇的可能性來實現對醫療服務價格、醫療服務不規範的治理。我們建議調整鄉鎮衛生組織，讓鄉鎮衛生院在市場中運作，其中調整鄉鎮衛生組織要與調整縣級醫療機構互為條件。作為農村醫療保健網中的支柱或“綱”，政府要集中精力和財力辦好非營利性的縣級醫療機構。在穩定縣級醫療機構的條件下，放開鄉鎮衛生機構。應允許鄉鎮衛生院醫、防分開。在經濟和交通相對發達地區，在保住預防保健這壹領域後，結合具體情況，合並或撤並壹些衛生院。大多數鄉鎮衛生院可以全面放開，鼓勵鄉鎮衛生院探索產權制度改革和經營方式調整。鼓勵城市醫療機構重組或連鎖經營鄉級衛生資源，鼓勵社會團體和個人購買經營效率低下的衛生院，盤活和激活閑置的衛生資源，鼓勵壹部分鄉鎮衛生院轉為營利性醫療機構，盤活的資產用於農村社區的公***衛生，鼓勵企業、團體、個人在符合有關條件的情況下，興辦農村鄉鎮壹級衛生機構。
（5）在上述新型農村合作醫療制度治理結構討論中，還沒有論及新型合作醫療的可及性和可得性問題。目前這壹問題也比較突出。主要體現在：在農村貧困地區，農民的經濟收入低而且不穩定，如果無外在的籌資援助，貧困地區合作醫療將具有兩個特征，要麽是十分有限的資金使合作醫療難以建立，要麽是已建立的合作醫療在籌資上難以鞏固。[21]而在富裕地區，合作醫療不能滿足富裕人群多層次、多方面的醫療保健的需要。所以，我們認為在農村貧困地區，合作醫療的經濟基礎薄弱，針對貧困人口應實行醫療救助，即國家在免費提供基本醫療保健的基礎上，對於貧困農民給予大病救助。保障項目絕大部分經費開支應由中央財政和地方財政負責***同承擔。在農村溫飽地區，針對溫飽人口應實行新型合作醫療。在農村富裕地區，針對富裕人口，根據他們的實際需求，在探索農村醫療保險制度同時，推進建立城鄉壹體化的醫療保障制度。
作者簡介：林閩鋼，1967年生，社會學博士，南京大學社會學系教授